医疗机构换证申请表

医疗机构申请校验(换证)需提交资料一、医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况。

二、医疗机构申请换证（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以上医疗机构只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）负责人近期二寸彩照一张。

资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。

（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。

医疗机构申请校验(换证)需提交资料
1.申请表
医疗机构申请校验(换证)需要填写申请表。

申请表要求填写详细的医疗机构信息，包括机构名称、机构类型、法人代表、负责人、联系电话、地址等基本信息，并加盖医疗机构公章。

2.机构法人委托书
若法人代表不直接申请换证，需要一份由法人代表签署的委托书。

委托书要求包含机构名称、机构类型、委托人信息、被委托人信息、委托事项、有效时间等详细信息，并加盖医疗机构公章和法人代表个人章。

3.医疗机构证书
医疗机构申请校验(换证)需要提交原医疗机构证书复印件。

证书复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

4.医疗机构业务许可证
若医疗机构业务活动需要许可证，需提交医疗机构业务许可证原件和复印件。

许可证复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

5.医疗机构法律文件
医疗机构申请校验(换证)还需要提交医疗机构的法律文件原件和复印件，包括初审时所提供的法律、行政文件等。

法律文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

6.其他证明文件
除上述材料外，医疗机构还需要提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证等其他证明文件。

营业执照、税务登记证等其他证明文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

以上是医疗机构申请校验(换证)需提交的材料，需要注意的是，每个医疗机构的实际情况可能不相同，申请时还需了解当地具体的申请流程和要求。

您好！我村卫生室成立于XX年，自成立以来，在村党支部的领导下，秉持“服务为民，健康至上”的理念，为村民提供了优质、便捷的医疗卫生服务。

根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构执业许可证管理办法》的相关规定，现向贵局申请进行五年换证。

一、村卫生室基本情况1.名称：XX村卫生室2.地址：XX省XX市XX县XX乡XX村3.法定代表人：XXX4.负责人：XXX5.执业许可证号：XXX二、五年来的工作情况1.严格遵守国家法律法规，认真执行《医疗机构管理条例》及各项规章制度，保证医疗服务质量。

2.积极参加上级卫生健康部门组织的业务培训，不断提高医务人员的业务水平和服务能力。

3.积极开展健康教育活动，提高村民的健康意识，普及健康知识。

4.认真开展公共卫生服务，做好预防接种、传染病防治、慢性病管理等各项工作。

5.积极响应国家政策，参与新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险等工作，减轻村民就医负担。

三、五年换证申请理由1.原《医疗机构执业许可证》有效期将于XX年XX月到期，为保障村民的医疗卫生需求，需申请换证。

2.五年以来，我村卫生室在业务、管理等方面取得了一定的成绩，得到了村民的认可和好评。

3.在新的五年里，我村卫生室将继续努力，提高服务质量，为村民提供更加优质的医疗卫生服务。

四、五年换证所需材料1.《医疗机构执业许可证》正、副本原件2.医疗机构法定代表人、负责人身份证明3.医疗机构基本情况登记表4.医疗机构变更登记表（如有变更）5.医疗机构法定代表人、负责人授权委托书（如有委托）6.医疗机构五年工作总结7.医疗机构卫生技术人员资格证明8.医疗机构相关业务、设备、设施证明9.其他相关证明材料敬请贵局予以审批，并给予指导和支持。

如有需要，我们将积极配合并提供相关材料。

此致敬礼！申请人：XX村卫生室法定代表人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

医疗机构执业许可证到期更换流程英文回答：Renewal Process for Medical Practice License.Step 1: Determine if Your License is Expiring.Check the expiration date on your current license.You will typically receive a renewal notice from the licensing board a few months before your license expires.Step 2: Gather Required Documentation.Proof of continuing medical education (CME)。

Proof of malpractice insurance.Payment for the renewal fee.Step 3: Submit Renewal Application.Complete the renewal application form provided by the licensing board.Include all required documentation.Submit the application before the expiration date of your current license.Step 4: Pay Renewal Fee.The renewal fee varies depending on the licensing board.You can typically pay the fee online or by mail.Step 5: Receive New License.Once your application is processed and approved, you will receive a new license.The new license will be effective from the date of your previous license's expiration.Important Notes:Renewing your license on time is essential for maintaining your ability to practice medicine.Failure to renew your license may result in penalties or suspension of your practice.Contact the licensing board if you have any questions or concerns about the renewal process.中文回答：医疗机构执业许可证到期更换流程。

医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表2-2:医疗机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□备注附表2-3:人员情况师师师师医士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理主任技师副主任技师主管技师技师技工附表2-4:仪器设备情况附表2-5:上一年度业务工作概况诊疗(人次) 诊疗(人次)病人(人次)周转(次数)者平均住院(日)率（%）收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他表3 医疗机构诊疗科目申报核准表预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿心胸外科专业小儿神经外科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。

护士执业注册申请审核表姓名：执业机构：行政区域：材料编号：中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请换发新版护士执业证书使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸白底免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况2．拟聘用申请人的工作单位情况3．是否首次注册是□否□4．申请人工作详情5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）7．注册机关意见（由注册机关填写）贴照片处（近期白底两寸免冠正面半身照）医疗机构录用或聘用人员证明兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。

日期：单位盖章：广东省护士执业注册健康体检表护士执业证书正副本原件出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。

然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。

诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

绛县卫生局：
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。

我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。

特此申请：
绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
年月日村委会及负责人意见（签字、盖章）：
年月日乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：
年月日
＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现场勘验情况：
一、基本情况
1、工作人员数及资质（）
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。

二、“四室”分开情况是否合理( 是否)
诊断室、药房、留观室、处置室
三、工作情况：
门诊登记是否及时（是否）
处方应用是否规范（是否）
本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿四、卫生情况：（好中差）
勘验单位及人员意见（签字、盖章）：
年月日。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。

2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。

医疗机构换医疗机构许可证所需材料近年来，随着医疗机构的性质和经营方式的不断发展与改变，许多医疗机构为了适应市场变化和提升竞争力，需要进行换证，即重新申请医疗机构许可证。

那么换证所需的材料有哪些呢？本文将为大家详细解答。

1.医疗机构许可证申请表首先，在进行医疗机构换证申请前，需要填写医疗机构许可证申请表，在这里需要注明机构的基本信息，包括机构名称、机构地址、机构类型、机构级别等。

2. 机构注册证明书机构注册证明书是证明机构合法注册的一份文件，该证明书需要到有关部门进行申领。

在办理换证时，需要提交原机构的注册证明，同时还需开具新机构的证明，证明机构具有合法的注册手续。

3. 机构所有权证明机构所有权证明是机构的产权证明，有关部门需要依据机构所有的产权证明来判断该机构是否能够合法运营。

因此，在换证申请时，需要提交完整的机构所有权证明，如果机构所有权发生变化时，还需要提交相关的证明材料。

4. 经营资质证明医疗机构的许可证申请必须满足国家相关法律法规的要求。

因此，在换证申请时，需要提交机构的经营资质证明，证明机构自成立起，依法合法运营，并通过权威鉴定机构的评审。

5. 消防安全证明医疗机构的安全问题关系到广大患者的生命财产安全，所以在进行换证申请时，需要提交消防安全证明，证明医疗机构符合消防安全标准，并能够保证周围环境的安全。

6. 设备、药品的审批检验报告在进行换证申请时，如果机构涉及到医疗设备、药品等物品，就需要提交相应的审批检验报告，证明机构新的医疗设备符合国家标准，能够保障患者的安全。

7. 医疗机构规划证明医疗机构规划证明是机构规划的一份文件，用来证明医疗机构的规划是否符合现行的法律法规和规划标准，并能够保证医疗机构周围的环境安全。

总之，医疗机构的换证所需材料非常的丰富，因此在进行换证申请时，需要提前准备好相关的材料，并在申请过程中严格执行程序，以便顺利获得许可证的更新。

同时，机构要始终保持合法合规的经营，为患者提供更为优质的医疗服务。

护士执业注册申请审核表
姓名：
执业机构：
行政区域：
材料编号：
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请换发新版护士执业证书使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸白底免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
3．是否首次注册
是□否□
4．申请人工作详情
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
7．注册机关意见（由注册机关填写）
贴照片处（近期白底两寸免冠正面半身照）
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。

日期：
单位盖章：
江西省护士执业注册健康体检表
护士执业证书正副本原件。