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影像检查临床申请单的规范书写医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。
我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。
影像科总结了以下几点,供临床医生参考：1、书写申请单的字迹一定要清晰。
让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。
2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。
一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。
医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。
3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。
该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。
要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。
可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。
4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。
5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。
医疗质量监督检查工作制度医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。
它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。
为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。
1.明确责任（1）临床医师的“规范书写”责任。
从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。
（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。
科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。
若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。
1（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任。
病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。
改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。
如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。
（4）“处方____”责任。
门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。
（5）医技文书质量____责任。
医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。
医疗文书质量检查考核制度范文病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。
它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。
为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。
1.明确责任(1)临床医师的“规范书写”责任。
从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。
(2)科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。
科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量(环节质量)，纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。
若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。
1(3)病案质控专家组“再审阅上架”责任。
病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。
改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。
如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。
(4)“处方____”责任。
门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。
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医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任(医技科室)。
医疗文书质量检查考核制度病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。
它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。
为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。
1.明确责任(1)临床医师的“规范书写”责任。
从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。
(2)科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。
科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量(环节质量)，纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。
若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。
1(3)病案质控专家组“再审阅上架”责任。
病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。
改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。
如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。
(4)“处方____”责任。
门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。
(5)医技文书质量____责任。
医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任(医技科室)。
医疗文书质量检查考核制度范文第一章总则第一条为了规范医疗文书的书写质量，确保医疗工作的准确性和安全性，提高医疗质量和服务水平，制定本考核制度。
第二条医疗文书主要包括病历、医嘱、检验单、检查单、手术记录等相关文书。
第三条质量检查考核工作的目的是发现医疗文书中存在的问题和不足，及时进行纠正和改进，提高医疗工作的准确性和安全性。
第二章考核方法第四条质量检查考核主要通过两种方式进行，即定期检查和突击检查。
第五条定期检查一般每个月进行一次，由质检部门组织，主要内容包括对医疗文书的书写规范性、准确性和完整性进行检查。
第六条突击检查主要针对某些重点科室或疑难病例，由质检部门或相关部门临时组织，重点检查医疗文书的准确性和合规性。
第三章考核内容第七条质量检查考核主要包括以下内容：（一）医疗文书书写规范性：检查医疗文书的书写格式、文字表达、摘录引用与文献关联等是否规范。
（二）医疗文书准确性：检查医疗文书中病历资料、医嘱内容、检验结果、检查结果等是否准确无误。
（三）医疗文书完整性：检查医疗文书中是否漏填、漏写、漏印等情况，是否缺少重要信息。
（四）医疗文书合规性：检查医疗文书是否符合法律法规和医疗规范要求，包括隐私保护、知情同意等方面。
第四章考核标准第八条质量检查考核的评分标准如下：（一）医疗文书书写规范性：评分分为优秀、良好、合格和不合格四个等级，具体评分标准由质检部门制定。
（二）医疗文书准确性：评分分为优秀、良好、合格和不合格四个等级，具体评分标准由质检部门制定。
（三）医疗文书完整性：评分分为优秀、良好、合格和不合格四个等级，具体评分标准由质检部门制定。
（四）医疗文书合规性：评分分为优秀、良好、合格和不合格四个等级，具体评分标准由质检部门制定。
第五章考核结果处理第九条考核结果及处理方式如下：（一）医疗文书书写规范性考核结果，根据评分等级进行统计，并将结果通报相关科室。
（二）医疗文书准确性考核结果，根据评分等级进行统计，并将结果通报相关科室。
煤炭总医院影像检查申请单书写规范2012-5-9修订临床医生提高诊断正确率有赖于各种辅助检查，规范填写申请单，使医技科室人员明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息。
1、书写申请单的字迹一定要清晰。
让影像专业医师/技师准确掌握临床医师所需要检查内容与目的，避免因“误读”信息而影响影像诊断结果，贻误诊断并导致医患纠纷。
2、准确无误地填写申请单所列一般信息，不得缺项。
一些疾病的诊断与性别、年龄、职业等有很大关系。
基本信息内容填写不全面，会影响诊断结果。
在医院PACS系统中如果病人姓名不对，不能查询到病人以前的影像资料，不能进行检查前后对比。
3、对病人的概要病史应该抓住重点,体格检查发现阳性体征和有意义的阴性体征，应该如实地写在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。
4、按照申请单规范填写检查目的和部位。
检查部位的申请要有针对性。
1）外伤病人申请胸部CT扫描。
要重点描述患者病史、查体结果及临床诊断。
肺部的症状和体征，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?----骨折以X光检查最为敏感和准确。
2）申请颈椎、胸椎、腰椎的检查，要标明检查的是椎体还是椎间盘，因为扫描方式不一样。
大致注明除外是哪几个椎体或椎间盘的病变就会更有针对性。
5、申请单的临床诊断。
除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。
因为有些病变的诊断标准是“双标准”，既临床标准和影像标准，所以需要临床医师认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时影像科医师更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床医师的需要，从而达到共同提高诊断水平的目的。
附录一、影像科检查申请单填写要求申请单的基本要求:患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断申请医生姓名申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制）如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟危急患者检查需医务人员陪同X线照片检查申请单（含各种造影）按《基本要求》，并加填原影像检查号。
四医院常用检查申请单、报告单书写要求第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。
（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。
（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。
（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
2．报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。
（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。
（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。
（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。
（5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。
注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。
3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。
心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。
其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。
第二节检验申请单、报告单1．检验申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。
（2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。
（3）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。
（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
2．检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。
（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、Beckman-Coult 三分类血细胞计数仪、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、Taqman荧光定量法等。
（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。
（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。
（5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。
（6）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。
（7）检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。
（8）检验报告单须经核对无误后方可发出；电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。
第三节放射摄片及放射透视检查申请单、报告单．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。
患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。
复查者应注明前次检查X线号。
3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。
4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。
5．报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。
（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。
（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。
6．生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。
7．报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。
透视报告可写在透视单或门诊病历上。
第四节常用的电生理检查申请单、报告单（一）心电图检查申请单、报告单1．申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。
2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。
3．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。
4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。
5．检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。
6．报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。
7．心电图报告诊断要考虑四个注意点：（1）诊断时至少要考虑以下四个问题：①心律问题；②传导问题；③房室肥大问题；④心肌方面的问题。
（2）看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。
（3）分析中有时可有两种或两种以上的解释，原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性，应首先考虑常见的、多见的疾病。
（4）应从临床角度出发，诊断要顾及病人的治疗和安全。
8．心电图报告诊断应包括五个要素：（1）心律的类别。
（2）心电图是否正常。
此项可分四类：①正常心电图；②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。
（3）符合临床诊断。
综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。
（4）结合临床诊断。
如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。
药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。
（5）追踪观察心电图。
若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。
9．检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。
10．报告单与图纸归入病历或交患者。
（二）（脑电图）检查申请单、报告单1．脑电生理检查的医师必须掌握脑电生理检查的适应证与禁忌证。
2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。
3．申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。
4．报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。
5．报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页和图纸登记归档。
第五节超声检查申请单、报告单1．超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。
2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。
3．急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。
4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。
5．报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。
6．内容：（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。
基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。
（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。
有条件的应附图文报告。
（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。
7．检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。
8．报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档以上详细中阅2011版病历书写规范之各种检查治疗申请和报告单书写规范与要求（255页）存在以上项目一项者扣整张申请单或报告单责任人2元医务科。
