CT申请单书写
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CT检查申请单CT检查申请单是医疗机构用于申请患者进行CT检查的一种标准化文档。
该文档包含了患者的个人信息、病史、症状、检查部位、检查目的等内容,旨在帮助医生了解患者的病情并安排合适的CT检查。
以下是一份标准格式的CT检查申请单示例:-------------------------------------患者信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁联系电话:**********病史:主要症状:腹痛、恶心、呕吐病史:无特殊疾病史检查部位:腹部检查目的:1. 了解腹痛的原因2. 排除腹部器官病变3. 观察腹部器官的形态和功能检查时间:预约时间:****检查时间:****-------------------------------------在填写CT检查申请单时,医生需要根据患者的病情和临床需要填写相应的信息。
下面对申请单中的各项内容进行详细解释:1. 患者信息:包括患者的姓名、性别、年龄和联系电话等基本信息,确保患者身份的准确性和联系的便捷性。
2. 病史:记录患者的主要症状和病史,帮助医生了解患者的病情。
主要症状应详细描述,如腹痛的部位、性质、持续时间等。
病史包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
3. 检查部位:指明需要进行CT检查的具体部位,如腹部、头部、胸部等。
在填写时应准确描述,以便医生安排相应的检查。
4. 检查目的:列出进行CT检查的主要目的,帮助医生了解需要关注的问题。
目的应具体明确,如了解病因、排除病变、观察器官形态和功能等。
5. 检查时间:包括预约时间和实际检查时间。
预约时间是患者预约CT检查的日期,实际检查时间是患者实际进行CT检查的日期。
这两个时间应尽量安排在医生和患者都方便的时间段。
CT检查申请单的填写应准确、详细、清晰,以确保医生能够准确了解患者的病情和检查需求。
同时,患者在填写申请单时也应提供真实、完整的个人信息和病史,以便医生能够做出准确的诊断和治疗计划。
注意:以上内容仅为示例,实际填写CT检查申请单时应根据具体情况进行调整和填写。
CT检查申请单一、引言CT(Computed Tomography)是一种非往往见的医学影像检查技术,广泛应用于临床诊断和疾病监测。
CT检查申请单是医生向放射科提供的一份重要文件,用于指示患者接受何种CT检查以及检查的目的。
本文将详细介绍CT检查申请单的标准格式和内容要求。
二、CT检查申请单的标准格式CT检查申请单通常由医生或者医疗助理填写,以确保准确传达患者的病情和检查需求。
以下是CT检查申请单的标准格式:1. 患者信息:- 姓名:患者的全名- 年龄:患者的年龄- 性别:患者的性别- 住院号/门诊号:患者的住院号或者门诊号2. 临床病史:- 主要症状:患者的主要症状,如头痛、呕吐等- 其他症状:患者可能存在的其他症状- 病史:患者的既往病史,如高血压、糖尿病等- 过敏史:患者对药物或者造影剂是否有过敏反应3. 检查部位:- 需要检查的具体部位,如头部、胸部、腹部等4. 检查目的:- 检查的目的和诊断疑点,如排除肺结节、评估脑卒中等5. 特殊要求:- 针对特定检查的特殊要求,如需要静脉注射造影剂、需要患者保持特定姿式等6. 签名和日期:- 医生或者医疗助理的签名和填写日期三、CT检查申请单的内容要求为了确保CT检查申请单能够准确传达患者的病情和检查需求,以下是CT检查申请单的内容要求:1. 患者信息:- 确保填写患者的姓名、年龄、性别和住院号/门诊号等基本信息,以便正确识别患者身份。
2. 临床病史:- 描述患者的主要症状和其他症状,以匡助放射科医生更好地理解患者的病情。
- 记录患者的既往病史和过敏史,以便评估患者对造影剂等特殊要求的适应性。
3. 检查部位:- 切当指示需要检查的部位,以避免不必要的辐射暴露和时间浪费。
4. 检查目的:- 清晰说明检查的目的和诊断疑点,以便放射科医生能够针对性地进行检查和解读结果。
5. 特殊要求:- 如有需要,明确指示是否需要静脉注射造影剂,以及其他特殊要求,如特定体位等。
C T检查申请单C T号:预约流程:1、凡做CT检查的病人,必须持临床医生开据的CT检查申请单到收费处交款后再来预约,特别是需要做CT增强扫描检查的病人,要按预约的时间到达CT室。
2、预约病人根据检查部位和要求及检查前不同的准备情况具体安排时间。
根据病情的轻、重、缓、急和本部门的工作情况,合理安排患者的检查时间。
3、腹部、盆腔和增强扫描检查,扫描前6小时禁食,检查当日晨禁食,因此一般都安排在上午时间检查。
需要增强扫描的病人原则上安排在正常上班时间内,以防万一发生过敏反应时,便于通知和急邀相关科室前来抢救。
4、因故不能按期检查者,事先电话通知CT室,改订预约日期。
检查须知及注意事项:1、患者来到CT室后,首先将申请单送到登记室登记后再到CT候诊室等待检查。
2、检查前患者须携带有关检查资料,包括以前检查的CT,MRI和常规X线检查的资料,以及其它临床检查资料。
3、被检查的患者和陪伴家属进入CT室须换专用鞋套,保持CT室机房内整洁。
以免灰尘等进入影响机器的正常运行。
4、去除被检部位的金属物品。
如发夹、钥匙、钱币和含有金属物质的钮扣等,以防止伪劣影的产生。
5、对于不影响合作的患者,如婴幼儿昏迷的患者,须事先给予镇静剂,对于作腹部检查的患者,须根据检查的需要,事先作好口服对比剂或水的准备,另外检查前一周内,做过食管、胃肠钡餐和钡剂灌肠的患者不能作腹部CT扫描,以避免肠腔内遗留的钡剂影响CT扫描。
检查前6小时禁食。
6、做肠道和盆腔扫描检查的患者还需在前一晚做好肠道的准备,如吃泻药或灌肠。
7、做增强的患者如有药物过敏史,严重的肝肾功能损害者应告知,应带家属陪同。
CT造影响增强的禁忌症和高危因素禁忌症:碘过敏者:严重的肝肾功能损害,重症甲状腺患者,急性胰腺炎;急性血栓性静脉炎;多发性骨髓瘤等异质蛋白血症,严重的恶病质。
对具有高危因素的患者慎用:高危因素:肾功能不佳:糖尿病、哮喘、荨麻疹、湿疹,其他过敏性疾病,心脏病,其他药物过敏史,1岁以下小儿和60岁以上老人等。
CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件,它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。
下面是一份标准格式的CT检查申请单示例:
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉:XXX
病史:XXX
既往史:XXX
过敏史:XXX
【体格检查】
体温:XX℃
心率:XX次/分钟
呼吸:XX次/分钟
血压:XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位:XXX
检查目的:XXX
检查方法:XXX
检查要求:XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果,结合之前的检查和诊断,我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。
请尽快安排患者进行CT检查。
【医生签名】
医生姓名:XXX
医生职称:XXX
日期:XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例,根据实际情况,可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。
在填写申请单时,医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求,以便医技人员正确理解并安排相应的检查。
同时,医生的签名和日期是必不可少的,以确保申请单的合法性和真实性。
请在填写申请单时仔细核对患者的个人信息,确保准确无误。
CT检查申请单
CT检查申请单是一种医学文档,用于医生向医学影像科医师提出CT(计算机断层扫描)检查的申请。
该申请单的目的是为了明确患者的病情和需求,并提供必要的信息,以便医学影像科医师能够准确评估患者的状况并制定适当的诊断方案。
以下是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例:
1. 患者信息:
- 姓名:张三
- 年龄:45岁
- 性别:男性
- 住院号/门诊号:123456789
2. 临床病史:
- 主诉:右上腹疼痛,持续1周
- 现病史:无明显恶心、呕吐,无发热
- 既往病史:高血压、糖尿病,无手术史
- 过敏史:无
3. 申请检查部位和目的:
- 检查部位:腹部
- 目的:排除肝胆胰脾等腹部器官病变,明确疼痛原因
4. 其他辅助检查:
- 血常规:正常
- 肝功能:ALT 35 U/L,AST 30 U/L
- 肾功能:正常
- 血糖:7.2 mmol/L
- 彩超:未见明显异常
5. 临床诊断:
- 右上腹疼痛,待明确病因
6. 医生签名和日期:
- 医生姓名:李四
- 医生职称:主治医师
- 日期:2022年1月15日
请注意,以上内容仅为示例,实际的CT检查申请单可能会根据具体医院和医
生的要求有所不同。
在编写CT检查申请单时,医生应尽可能提供详细的患者信息、病史、检查目的和辅助检查结果,以便医学影像科医师能够全面了解患者的情况并进行准确的诊断。
同时,医生应在申请单上签名并注明日期,以确保申请的有效性和可追溯性。
CT检查申请单CT检查申请单是一种用于医学影像诊断的重要工具。
它是医生向放射科医师提交的一种书面申请,用于请求进行CT扫描以匡助诊断疾病或者评估患者的病情。
下面是一份标准格式的CT检查申请单,以便医生能够提供足够的信息以确保准确的诊断。
【CT检查申请单】患者信息:- 姓名:张三- 年龄:45岁- 性别:男性- 身份证号码:***************- 联系电话:***********临床信息:- 主诉:患者近期浮现胸痛、呼吸难点和咳嗽症状。
- 病史:患者无明显过敏史,无手术史,无心脏病史。
- 家族史:患者无家族遗传疾病史。
- 体格检查:患者体温正常,血压正常,心率正常,呼吸正常。
检查要求:- 目的:评估患者胸部症状的原因,排除或者确认肺部疾病的可能性。
- 扫描范围:胸部。
检查部位:- 胸部:包括肺部、纵隔、胸腔等。
扫描参数:- 电压:120kVp- 电流:100mA- 层厚:1mm- 重建间隔:1mm- 扫描方式:螺旋扫描- 对照剂:无注意事项:- 患者需要空腹进行检查,至少4小时内不进食。
- 患者需要脱掉金属饰品、胸罩等与检查无关的物品。
- 患者需要保持平静呼吸,遵循医生的指导。
签名:- 医生姓名:李四- 医生职称:主治医师- 医生联系电话:***********以上是一份标准格式的CT检查申请单。
医生在填写申请单时应确保提供准确、详细的患者信息和临床信息,以便放射科医师能够根据实际情况进行CT扫描,并提供准确的诊断结果。
同时,医生还应注意患者的注意事项,确保患者能够按照要求进行检查。
这样,医生和放射科医师之间的沟通将更加顺畅,有助于提高诊断的准确性和效率。
CT检查申请单引言概述:CT检查申请单是医疗机构进行CT检查之前必须填写的一份重要文档,它记录了医生对患者的病情评估和检查要求,对于确保CT检查的准确性和有效性起到了至关重要的作用。
本文将从五个大点来详细阐述CT检查申请单的内容和作用。
正文内容:1. 患者信息1.1 基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重等基本个人信息,这些信息对于医生进行病情评估和选择适当的检查参数非常重要。
1.2 临床诊断:记录医生对患者病情的初步判断,这有助于医生在CT检查时关注特定的病变或异常。
2. 检查区域和目的2.1 检查区域:明确需要进行CT检查的具体部位,如头部、胸部、腹部等。
这对于医生来说是制定检查方案的基础。
2.2 检查目的:阐述医生希望通过CT检查获得的信息,如明确病变性质、评估病变的范围和程度等。
这有助于医生在检查过程中有针对性地观察和分析影像结果。
3. 检查参数和技术要求3.1 检查参数:包括扫描方式(如螺旋扫描、层析扫描)、层厚、间隔、扫描平面等。
这些参数的选择对于获得清晰的影像和准确的诊断结果至关重要。
3.2 对比剂使用:如需要使用对比剂,需要在申请单中明确注明,并注明使用的剂量和注射方式。
3.3 特殊要求:如需要进行动态观察、多相扫描等特殊技术,需要在申请单中详细说明。
4. 临床病史和注意事项4.1 临床病史:记录患者的既往病史、过敏史、手术史等,这些信息对于医生判断病变的性质和选择适当的检查方案非常重要。
4.2 注意事项:如患者是否需要空腹、是否需要特殊的准备工作等,这些事项的遵守能够提高检查的准确性和安全性。
5. 医生签名和审核5.1 医生签名:申请单必须由医生签名,表明该检查是经过医生评估和决定的,确保检查的合理性和必要性。
5.2 审核:申请单还需要经过相关医疗人员的审核,确保填写的信息准确无误。
总结:综上所述,CT检查申请单是一份重要的文档,它包含了患者信息、检查区域和目的、检查参数和技术要求、临床病史和注意事项等内容。
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医疗文档,用于向医学影像科医生提交CT(计算机断层扫描)检查的申请。
以下是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求:1. 申请医生信息:- 医生姓名:填写申请CT检查的医生姓名。
- 医生职称:填写医生的职称,如主治医师、副主任医师等。
- 医生科室:填写医生所在的科室,如内科、外科等。
- 医院名称:填写医生所在的医院名称。
2. 患者信息:- 患者姓名:填写患者的姓名。
- 性别:填写患者的性别,如男性或女性。
- 年龄:填写患者的年龄。
- 就诊日期:填写患者就诊的日期。
3. 临床症状和疾病史:- 主要症状:详细描述患者的主要症状,如头痛、呕吐等。
- 疾病史:填写患者的疾病史,包括既往病史、手术史等。
4. 申请检查部位和目的:- 检查部位:填写需要进行CT检查的具体部位,如头部、胸部等。
- 检查目的:详细描述进行CT检查的目的,如明确诊断、评估疾病进展等。
5. 检查项目和参数:- 检查项目:填写需要进行的CT检查项目,如CT头颅扫描、CT胸部扫描等。
- 检查参数:根据具体检查项目填写相应的检查参数,如扫描层厚、对比剂使用等。
6. 特殊需求和注意事项:- 特殊需求:如有特殊需求,如对比剂过敏史、孕妇等,需在此处详细说明。
- 注意事项:如有特殊注意事项,如禁食、服药等,需在此处详细说明。
7. 申请医生签名和日期:- 医生签名:医生在此处签名确认申请的准确性和完整性。
- 日期:填写申请的日期。
以上是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求。
在填写时,应确保准确、清晰地描述患者的症状、疾病史和检查需求,以便医学影像科医生能够根据申请单进行准确的CT检查。
同时,需要注意保护患者隐私,不要在申请单中出现具体的人名和电话等个人信息。
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医学文档,用于向医学影像科医生提交CT(计算机断层扫描)检查的申请。
该文档包含了患者信息、临床症状、检查部位、医生的诊断和建议等内容。
以下是一个标准格式的CT检查申请单示例:--------------------------CT检查申请单--------------------------患者信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁病历号:123456789临床症状:患者主诉腹痛、恶心、呕吐两天,伴有发热和腹泻。
检查部位:腹部详细病史:患者无明显的既往病史,无手术史。
最近没有服用任何药物,过敏史未知。
影像学所见:无检查目的:1. 评估腹痛的原因;2. 排除腹腔内炎症、肿瘤等病变;3. 了解消化道的解剖结构。
检查要求:1. 患者需空腹8小时以上;2. 患者需配合医生的指导,保持呼吸平稳;3. 患者需配合医生的要求,保持体位稳定。
其他注意事项:1. 如患者怀孕,请告知医生;2. 如患者有金属植入物,请告知医生;3. 如患者对碘剂过敏,请告知医生。
诊断和建议:根据患者的症状和临床表现,我们怀疑可能存在腹部疾病,如胃炎、胃溃疡等。
为了进一步明确诊断并排除其他可能的病变,我们建议患者进行腹部CT检查。
检查结果将有助于医生制定最合适的治疗方案。
--------------------------以上是一个标准格式的CT检查申请单示例,内容仅供参考。
实际应用中,根据具体情况,可能会有所调整和变化。
在撰写CT检查申请单时,医生需要确保文档的准确性和完整性,以便医学影像科医生能够根据申请单提供最佳的医疗服务。
CT检查申请单CT检查申请单是医疗机构中用于申请患者进行CT检查的一种文书。
它是医生向放射科医生提交的一份书面申请,用于说明患者的病情、检查目的、检查部位以及其他必要的信息。
下面是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例:医疗机构名称:XXX医院科室:放射科日期:2022年XX月XX日患者信息:姓名:XXX 性别:男/女年龄:XX岁住院号/门诊号:XXXXXX联系电话:XXXXXXXXXXXX临床诊断:1. 主要症状:XXXXX2. 既往病史:XXXXX3. 辅助检查结果:XXXXX检查目的:详细描述需要进行CT检查的目的,例如:1. 评估头部损伤情况,排除颅内出血;2. 评估胸部肿块性质,明确是否为恶性肿瘤;3. 评估腹部疼痛原因,排除脏器病变等。
检查部位:详细描述需要进行CT检查的部位,例如:1. 头部:包括颅骨、脑实质、脑脊液间隙等;2. 胸部:包括肺部、心脏、纵隔、肋骨等;3. 腹部:包括肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、脾脏、肠道等。
检查方法:描述CT检查的具体方法,例如:1. 扫描方式:螺旋CT扫描;2. 对比剂使用:需要/不需要;3. 体位:平卧位/仰卧位/俯卧位等。
其他注意事项:详细描述需要注意的其他事项,例如:1. 对于孕妇或可能怀孕的女性患者,需注意避免对胎儿产生不良影响;2. 患者是否需要空腹或禁食等特殊准备。
签名:医生姓名:XXX医生职称:XXX医生联系电话:XXXXXXXXXXXX以上是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例,具体内容和格式可根据实际情况进行调整。
请根据患者具体情况填写相关信息,并确保准确、清晰地描述患者的临床诊断、检查目的、检查部位以及其他必要信息,以便放射科医生能够准确理解并安排适当的CT检查。
放射检查申请单放射检查申请单是医疗机构进行放射学检查的重要文件之一。
它是医生向放射科提出检查要求的依据,也是放射科进行检查的指导文件。
为了确保放射检查的准确性和安全性,放射检查申请单需要按照一定的标准格式进行填写。
下面是一份标准格式的放射检查申请单示例:放射检查申请单申请单编号:RAD2022001患者信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁检查部位:头部检查项目:头部CT扫描检查目的:排除颅内出血、脑肿瘤等疾病临床症状:头痛、头晕、恶心病史:高血压病史5年,无手术史其他检查结果:无签字医生:李医生职称:主治医师申请日期:2022年1月10日注意事项:1. 患者信息:包括患者的姓名、性别、年龄等基本信息,确保患者身份的准确性。
2. 检查部位:明确需要进行放射检查的具体部位,如头部、胸部、腹部等。
3. 检查项目:具体列出需要进行的放射检查项目,如CT扫描、X射线片等。
4. 检查目的:明确放射检查的目的,如排除疾病、评估病情等。
5. 临床症状:描述患者的主要症状,有助于放射科医生进行准确的诊断。
6. 病史:列出患者的重要病史,如高血压、糖尿病等,以便放射科医生综合考虑。
7. 其他检查结果:如有其他相关检查结果,需在此处注明,有助于综合分析。
8. 签字医生:申请放射检查的医生需在此处签字,并注明职称,以确保申请的真实性和有效性。
9. 申请日期:填写申请放射检查的日期,方便医疗机构进行时间管理。
以上是一份标准格式的放射检查申请单示例,具体内容仅供参考。
在实际应用中,医疗机构可以根据自身需求进行相应的调整和修改。
放射检查申请单的准确填写对于确保放射检查的准确性和安全性非常重要,医生在填写时应仔细核对患者信息、病史等相关内容,以确保申请的准确性和完整性。
同时,医疗机构也应建立相应的管理制度,确保放射检查申请单的规范化使用。
, 五莲县许孟镇中心卫生院 CT检查申请单放射检查病员告知书放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法,在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用,它包括透视、照片、计算机断层扫描(CT)检查等。
因为X射线对人体有生物效应,超过剂量的射线照射对人体健康有害,因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,有明确的医疗目的,严格控制受照剂量,只要把握好以上原则,患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。
●患者和受检者在接受放射检查时,应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
●应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查,可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。
●患者和受检者在接受放射检查过程中,陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。
因患者病情需要其他人员陪同检查时,陪检者应穿戴好防护用品。
●孕妇及婴幼儿如非必须,应避免做放射检查。
育龄期妇女如果怀孕,应在做放射检查前告知医生。
●在保证诊断效果的前提下,如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似,应优先采用其它检查方法。
CT检查注意事项●检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。
●CT增强检查需提前预约,一般情况下于预约次日安排检查。
CT增强检查前须做造影剂过敏试验,有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。
做心脏及冠状动脉CT 检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下,请带好控制心率药物至放射科备用。
●增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟,如无不适再离开。
●婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。
●做腹部及盆腔检查的患者检查前须口服500ml胃肠道对比剂,做盆腔检查的患者须等膀胱充盈时方能检查。
CT检查申请单
引言概述:
CT检查申请单是医疗机构进行CT检查前必须填写的文书,是医生对患者进行CT检查的重要指导和依据。
正确填写CT检查申请单能够确保检查的准确性和有效性,同时也能够保障患者的安全和权益。
本文将从五个方面详细介绍CT检查申请单的内容和填写要点。
一、患者基本信息
1.1 姓名、性别、年龄
1.2 联系方式
1.3 住址
二、临床病史
2.1 主要症状及病史
2.2 其他相关病史
2.3 过敏史及药物过敏情况
三、检查部位及目的
3.1 需要进行CT检查的具体部位
3.2 检查的目的和诊断要求
3.3 是否需要特殊检查技术或者麻醉
四、辅助检查及诊断
4.1 其他相关检查结果
4.2 之前的诊断和治疗情况
4.3 需要注意的特殊情况或者检查要求
五、医生签名及日期
5.1 申请医生的姓名和职称
5.2 医生的联系方式
5.3 申请日期和医生的签名
结语:
正确填写CT检查申请单是医疗机构进行CT检查的重要环节,医生在填写时
应该仔细核对患者信息、病史和检查要求,确保信息的准确性和完整性。
只有这样,才能保证CT检查的准确性和有效性,为患者的诊断和治疗提供有力支持。
完整版)CT扫描申请单
完整版) CT扫描申请单
患者信息
姓名:[患者姓名]
性别:[患者性别]
年龄:[患者年龄]
住院号/门诊号:[患者住院号/门诊号]
联系方式:[患者联系方式]
临床病史
请提供患者的主要临床病史,包括既往病史、目前症状等]
检查目的
请填写病人CT扫描的具体目的,例如明确诊断、评估疾病进展等]
扫描部位及方案
请填写CT扫描的具体部位和方案,可以是脑部、胸部、腹部等]
对比剂使用情况
请填写是否需要使用对比剂,如果需要使用,请注明使用剂量和注射途径]
注意事项
请提醒患者CT扫描前需要注意的事项,例如空腹、服药等]
申请医生信息
姓名:[申请医生姓名]
职称:[申请医生职称]
科室:[申请医生科室]
联系方式:[申请医生联系方式]
审核医师信息
姓名:[审核医师姓名]
职称:[审核医师职称]
科室:[审核医师科室]
联系方式:[审核医师联系方式]
其他说明
如果有其他需要注明的事项,请在此填写]
请患者按照上述要求前往相关科室进行CT扫描,如有疑问,请及时与申请医生联系。
该文档为CT扫描申请单的完整版,包含了患者信息、临床病史、检查目的、扫描部位及方案、对比剂使用情况、注意事项等内容。
同时还包括了申请医生和审核医师的信息以及其他说明。
请根据实际情况填写相应信息。
医院检查申请单医院检查申请单是医疗机构用于申请患者进行特定检查项目的一种文书。
它记录了患者的基本信息、主诉、体征、病史、辅助检查结果等内容,以及医生对患者的诊断和建议,用于指导医学检查的进行。
一、患者基本信息:1. 姓名:张三2. 性别:男3. 年龄:40岁4. 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXX5. 联系电话:XXXXXXXXXXXX二、主诉:患者主诉头痛、恶心、呕吐,症状持续3天。
三、体征:1. 血压:140/90mmHg2. 心率:80次/分钟3. 体温:36.8℃4. 呼吸频率:16次/分钟四、病史:1. 既往病史:高血压、糖尿病2. 过敏史:无五、辅助检查结果:1. 头部CT检查:颅内无明显异常2. 血常规:白细胞计数正常,血红蛋白正常,血小板计数正常3. 尿常规:尿液无异常六、诊断与建议:根据患者的症状、体征和辅助检查结果,初步诊断为原发性偏头痛。
建议进行以下检查:1. 脑电图(EEG):排除癫痫等神经系统疾病。
2. 眼底检查:排除眼底病变引起的头痛。
3. 颅脑MRI:明确颅内结构异常的存在与否。
七、医生签名:医生姓名:李四医生职称:主治医师医生签名:(签名)以上是医院检查申请单的标准格式,其中包括了患者的基本信息、主诉、体征、病史、辅助检查结果以及医生的诊断和建议。
这些信息对于医疗机构进行相应的检查项目非常重要,可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况,制定合理的治疗方案。
同时,这些信息也可以作为医疗记录的一部分,方便日后的病程跟踪和疾病研究。