护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
18临床护士用药错误率税琪雅通常意义上我们所谓的品管圈（Qcc），主要是指在同样的一个工作现场，工作性质也比较类似的基层人员自动自发组建起的一个小集团，结合实际情况，选定与之相对应的质量改善的主题，并切实有效地应用PDCA循环法，进行持续性的质量改进的相关活动。
在眼科临床护理实践中，需要用到很多方面的药物，而在药物治疗过程中，护士是最直接的观察者和执行者，在具体的给药全过程中，始终处在第一线的位置。
怎样才能最大限度地有效降低护士的用药错误率，进一步提升用药效果，这是相关领域持续关注的焦点问题。
针对这样的情况，我们的研究着重分析和探究开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率等相关情况，现在针对具体内容和结果做如下报告。
1 资料与方法1.1 一般资料有针对性地收集我们医院在2018年4月至2019年2月这个期间内收治的眼科疾病患者作为研究对象，本次研究的研究对象一共有160例患者，其中男患者79例，女患者81例，年龄最大的是89岁，年龄最小的是52岁，平均年龄是65.35岁。
所有患者按照随机的方法分成对照组和观察组，每组各有80例患者。
对比两组患者的一般性资料，没有显著的统计学差异，P值大于0.05，可以分析对比。
1.2 方法针对对照组患者实施常规护理干预措施，观察组患者在对照组的基础上进一步实施品管圈活动，具体的操作内容主要体现在以下几个方面。
1.2.1 结合具体情况有针对性地构建品管圈小组在该小组的组建过程中，选定9名护士作为成员，由职业技能和业务能力都比较强的护士长来担任圈长，有针对性地利用头脑风暴的方法提出相应的候选主题，在选题的过程中，要真正意义上贯彻落实“上级政策、可行性、迫切性、圈能力”的基本原则，以此来进一步有效明确各项活动的基本主题。
选择该主题的理由主要体现在：因为患者大多数都是老年人，他们普遍都有比较典型的并发症，口服的用药种类比较多，有着很强的特殊性，选此主题可以最大限度地提升患者在住院期间的治疗效果，使他们能够充分地掌握相关方面的用药常识和技能，确保用药安全，最大限度地提升用药效率，充分降低护士的用药错误率，并能够持续不断地提供更优质的全程护理服务。
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
