降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
PDCA案例模板---护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率⼀、⽴项背景“查对制度”是保证医疗安全，防⽌差错事故的⼀项核⼼制度。
为了提⾼医疗技术⼯作质量，确保病⼈安全，防⽌医疗事故、差错的发⽣，所以⼯作⼈员必须严格执⾏本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是⼀项核⼼条款。
2016年第⼆季度我院各临床科室共计发⽣护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占⽐26%，⽤药错误发⽣率⾼说明我院在核⼼制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起⾼度的重视。
如何提⾼查对制度的落实？如何降低给药错误的发⽣率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发⽣率”的质量改进项⽬。
⼆、计划阶段（⼀）现状调查1.我院2016年第⼆季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；⾝份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱⽤药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处⽅差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发⽣的时间⼤多是在⽩天治疗集中时或中夜间护理⼈员较少时；给药错误发⽣率⾼的科室为普通外科、呼吸科、⼉科门诊。
2.根据各科给药错误发⽣的时间、科室进⾏分析，查找导致发⽣给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进⾏原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执⾏不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（⼆）⽬标值设定给药错误发⽣率下降⾄0.2%（三）计划1.制度①全院统⼀规范住院患者与门诊患者⾝份识别的两种⽅式和⽅法。
②制定识别患者⾝份查检表。
③全院统⼀规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提⾼医护⼈员对患者⾝份识别重要性的认识，使其掌握患者⾝份识别的正确⽅法。
