PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率

降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。

二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。

——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。

——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。

——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。

2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。

4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。

5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。

6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。

四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。

2.统计第三季度给药错误共6例。

五、处理阶段1.护士给药正确率提高。

2.定期对护理人员进行给药流程和规范。

3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。

六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。

2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。

护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。

4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。

6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。

7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。

五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。

护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。

为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。

2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。

如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。

二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。

具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。

2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。

具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。

（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。

②制定识别患者身份查检表。

③全院统一规范各病区药品标签。

2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。

降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。

二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。

——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。

——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。

——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。

２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。

３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。

4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。

5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。

6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。

四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。

2、统计第三季度给药错误共６例。

五、处理阶段1、护士给药正确率提高。

２、定期对护理人员进行给药流程与规范。

3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。

六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。

２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。

护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。

3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。

4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。

６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。

4. 预防跌倒/坠床，压疮、烫伤表示醒目，措施到位
1. 依法防护
自我
防护 2. 医疗锐器伤及职业防护方法正确
查各项预案之效、落
实情况一处不合要求
20
扣1-3分
一处不合要求扣1-2
20
分
无执照护士单独值班， 发现一次扣10分，其
他酌情扣分 20
增加“患者身份识别制 度”的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容
16.5 16
15.5 15
14.5 14
用药错误
第一季例数
用药错误
第二季例数
2022年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数
案例二
提高手术安全核查执行率
每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医 嘱者在医嘱核对本上签名
One
手术室QCC小组——金盾圈简介
1
金盾圈的组成
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识
• 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 • 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 • 儿童——粉色腕带
腕带内容增加：
• 血型、过敏、隔离类型
配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
2. 各项制度有培训与记录，护士知晓，有效落实
1. 各类应急预案有培训、演练活考核
风险 管理
2. 能及时识别相关风险，采取防范措施，按规定上报预警
3. 病人发生自杀、跌倒、坠床、输血反应、管路滑脱等应急预案妥善处
理
1. 按输血规范进行输血
安全
2. 过敏性药物阳性标识醒目齐全