腹部皮、肌皮瓣瓣

应用腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损体会（河南省新乡市河南宏力医院整形科 453400）【摘要】目的：探讨腹直肌肌皮瓣在修复胸壁缺损中的应用。

方法：2005年4月-2010年5月对乳腺癌术后放射性溃疡、胸壁热压伤、胸壁肿瘤患者，采用单蒂腹直肌肌皮瓣移植修复13例。

结果： 13例腹直肌肌瓣移植病例中，1例皮瓣边缘皮肤青紫出现水泡， 1例皮瓣远端皮肤约0.8cm*2.5cm坏死，2例腹部切口有轻度脂肪液化，经换药治疗后治愈，其余皮瓣均成活良好，随访0.5—2年，皮瓣色泽、质地、弹性良好，修复满意。

结论：腹直肌肌皮瓣血运可靠，是修复胸壁严重缺损的理想选择，是一种有效，简单和安全的方法。

【关键词】胸壁缺损;腹直肌肌皮瓣;修复【中图分类号】r816.4【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）06-0076-01乳癌术后放射性溃疡、胸壁热压伤及胸壁肿瘤患者，其局部组织损伤深范围大，导致骨组织等外露，治疗困难。

术者于2005年4月-2010年5月应用单蒂腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损13例，皮瓣均成活，修复满意。

报道如下。

1临床资料本组患者13例，其中男性3例，女性10例；年龄21～62岁；乳癌术后放射性溃疡7例，热压伤4例，胸壁肿瘤2例；病损范围涉及肋骨或胸骨；胸壁损伤范围最大面积为17.5cmx14cm，最小范围为8.0cmx6.5cm；放射性溃疡创面基底肉芽组织苍白老化，边缘为瘢痕组织。

热压伤创面可见黑色焦痂，部分创面液化有脓性分泌物。

2手术方法2.1.1 切除病损:将放射性溃疡创面及边缘瘢痕组织、热压伤所致坏死组织、胸壁肿瘤组织尽可能彻底切除，如肋骨、软骨或胸骨受损一并切除，注意保护胸廓内动脉、胸膜，防止其损伤并尽量保留胸膜，必要时行补片修补壁层胸膜缺损。

手术后的创面给予3%双氧水、生理盐水冲洗3遍，然后应用0.5%碘伏湿纱布湿敷10分钟，使创面达最大程度清洁，以保证移植皮瓣的成活。

2.1.2皮瓣切取与转移:术前用超声多普勒血流仪探测腹甓上动脉及肌皮穿支进行体表定位［1］，有利于对手术适应症和对使用肌皮瓣的血供类型的选择，设计以健侧腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣。

横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术的护理体会乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。

乳癌患者在接受乳腺癌根治术后可造成乳房缺损等畸形，这不仅影响美观，而且会给患者的心理以及生活与工作造成许多负担[1]。

随着整形美容外科技术的发展与进步，通过自体组织移植和自体脂肪移植进行乳房再造可矫正乳癌患者术后乳房缺损和畸形，消除患者的心理创伤。

1982年由Hartrampf提出下腹部横行腹直肌肌皮瓣（以下简称TRAM瓣），是目前临床最常用的乳房再造法[2]，与皮瓣移植乳房再造相比，自体脂肪移植存在脂肪易吸收和成活率低的缺点。

TRAM皮瓣乳房再造手术操作复杂、创伤较大，患者思想负担重，因此做好术前访视、充分的术前准备、密切的手术配合、精细的术后护理，是保证手术顺利完成的重要措施。

我院自2007年1月～2012年6月共行乳腺癌根治术后TRAM皮瓣转移乳房再造术9 例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料本组患者共9例，均为已婚生育后女性，年龄34～52岁，平均年龄44岁。

左侧乳房缺失3例，右侧乳房缺失6例。

均为Ⅱ期乳房再造（即行乳癌根治术后4 年无转移情况下再行乳房再造术）。

9例患者平均住院22天，发生皮下积液1例，切口感染1例，经积极治疗、护理，皮瓣愈合良好，其余均痊愈出院。

平均随访6个月以上，8例患者对再造乳房外形满意，1例患者不满意，满意率为87.5%。

所有患者供区均无腹壁疝及腹壁薄弱等情况出现。

2 手术方法2.1 手术设计：①健侧乳房的测量：测量锁骨中点到乳头及乳房下皱襞中点的距离，并测量腋前线到相当于乳头水平胸骨中线间的距离，与患侧对比，可估测出所需皮瓣大小及组织量；②TRAM皮瓣设计：肌皮瓣上缘起自脐孔下，下缘达耻骨上皱襞，两翼可达髂前上棘，上下范围可缩小；③胸部切口设计：若乳癌原切口是横形的或斜形的，则TRAM皮瓣安插在原切口瘢痕内；若切口位于上胸部，则可在相当于乳房下皱襞或其上方2～3cm处设计皮瓣受区切口。

为减少蒂部血管的扭曲，一般选择重建乳房对侧腹直肌作为蒂，如对侧有瘢痕则选择同侧。

中华内分泌外科杂志2021年2月第15卷第2期Chin J Endocr Surg,April 2021,Vol.15,No.2—117—•乳腺疾病专题论著•带蒂横向腹直肌肌皮辨在乳腺癌术后即刻重建乳房中的应用黄胜超邱璞梁忠锃颜泽铭罗康维黄宝怡郁丽妍陈韦彰李建文张远起广东医科大学附属医院乳腺外科，湛江 524001通信作者：张远起，Email:982688169@,电话：************【摘要】目的探讨乳腺癌术后带蒂横向腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis muscle，TRAM)重建乳房的临床疗效。

方法对2018年1月至2019年12月广东医科大学附属医院乳腺外科收治23例行乳腺癌术后即刻TRAM乳房重建术患者的临床资料进行回顾性分析。

结果23例患者手术所需时间240〜360 min，平均时间300 m in;术中出血120〜200 ml，平均170 m l;所有患者皮瓣均顺利成活，2例并发局部脂肪坏死;术后随访时间6〜12个月未见肿瘤局部复发及转移，乳房外形良好。

结论带蒂横向腹直肌肌皮瓣重建乳房能弥补女性患者因乳腺癌导致乳房缺失的遗憾，能给女性患者带来生活和工作的双重自信，技术安全可靠，值得推广。

【关键词】乳腺癌；带蒂横向腹直肌肌皮瓣；乳房重建基金项目：广东省医学科研基金（B2020036)D01：10.3760/.l 15807-20201208-00382Application of pedicled transverse rectus abdominis muscle flap in reconstructing the breast immediatelyafter breast cancer operation Huang Shengchao, Qiu Pu, Liang Zongzheng, Yan Zeming, Luo Kangwei,Huang Baoyi, Yu Liyan, Chen Weizhang, Li Jianwen, Zhang YuanqiDepartment of Breast Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang 524001, ChinaCorresponding author: Zhang Yuanqi, Email:****************,Tel*************【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of the transverse rectus abdominismuscle(TRAM) on reconstruction of the breast. Methods The clinical data of 23 patients receiving TRAM breast re­construction in our department from Jan. 2018 to Dec. 2019 were retrospectively analyzed. Results The opera­tion time of 23 patients ranged from 240 to 360 mins, andthe average time was about 300 mins. Intraoperativebleeding was about 120 to 200 ml, with an average of 170 ml. All the flaps survived successfully, but 2 caseswere complicated with local fat necrosis. The postoperative period was between 6 and 12 months. No local tumorrecurrence or metastasis was found inall patients during postoperative follow-up, and the breast shape was main­tained in good condition. Conclusion TRAM can make up for the regret of breast loss caused by breast cancerin female patients. It can bring confidence in life and work to female patients, and the technology is safe and re­liable, which is worthy of promotion.【Key words】Breast cancer; Pedicled transverse rectus abdominis muscle flap; Breast reconstructionFund program: Medical Research Foundation of Guangdong(B2020036)D01：10.3760/.l 15807-20201208-00382乳腺癌在我国女性群体处于高发状态1w]，80% ~90%患者采取乳房全切，术后所遗留下的乳房缺失 及其并发症对她们工作上或生活上都带来了或多 或少的消极影响[3]。

整形科考点伤口愈合（1）伤口愈合的类型1）一期愈合：组织的修复以原来组织细胞为主，仅含少量纤维组织，愈合后外形功能良好。

2）二期愈合：组织的修复以纤维组织为主，存在瘢痕增生或挛缩，引起畸形或功能不良。

又称瘢痕愈合。

（2）病理生理过程1）纤维蛋白充填受伤时伤口的裂隙为血凝块及纤维蛋白所充填，以止血及封闭伤口。

2）细胞增生期：伤口周围炎性反应，成纤维细胞、内皮细胞及新生血管构成肉芽肿充填伤口间隙，并逐渐转化为纤维组织牢固连接伤口。

3）组织塑形增生的细胞和基质继续变化调整，适应机体的功能需要。

（3）相关的生长因子伤口愈合过程中，有多种细胞及介质参加。

巨噬细胞可释放行为成长因子、上皮生长因子、转化生长因子等，淋巴细胞、血小板也释放出多种因子参与组织修复过程。

（4）伤口愈合异常（5）胎儿伤口愈合的特点（6）伤口良好愈合的临床相关因素感染、异物存留、血运不佳、局部固定不良、全身情况底下等因素，都会影响组织修复过程。

皮片移植术（1）适应证与禁忌证1）适应证：适用于全身各部位不能或不宜直接拉拢缝合的皮肤全层缺损的覆盖，但其基底须满足血运良好、无重要深层组织器官的暴露等条件。

2）禁忌证：①无骨膜或软骨膜的皮质骨面或软骨表面；②裸露的神经干表面；③无腱膜的肌腱表面；④放射治疗后的组织；⑤细菌总数＞105／g的感染创面；⑥溶血性链球菌感染的创面；⑦裸露异物的表面。

（2）常用分类断层皮片：含有表皮和一部分不同厚度的真皮的皮片，依真皮厚度可分为薄断层皮片（亦称刃厚皮片、超薄皮片）、中厚断层皮片和厚断层皮片。

全厚皮片：含有表皮和真皮即皮肤全层的皮片。

（3）成活过程.要点第一期：血清吸取期前24-48小时，纤维蛋白层形成将皮片与受区粘连，血清渗出，皮片而由此吸取营养。

第二期：密切结合漆皮片与受区连接紧密，各自的毛细血管重新排列。

第三期：血运形成期72小时后开始，受区的纤维长入，或受区与皮片相通，可能为受区毛细血管长入，或受区与皮片内的毛细血管相吻接，或两种情况兼而有之。

皮瓣移植求助编辑百科名片皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。

在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

皮瓣也称带蒂移植皮肤。

现代观点认为，皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的组织块，可以从身体的一处向另一处转移。

在转移过程中需有一个或两个蒂部相连接，也可暂不连接，移植后再进行血管吻合。

皮瓣的血液运输和营养在早期完全依靠蒂部供应。

当皮瓣在移植处愈合后3周左右，又逐渐建立起新的血液循环系统，这时就可以切断蒂部，皮瓣移植过程也就结束了。

有时，有的皮瓣也可以不断蒂，比如象局部旋转皮瓣或推进皮瓣等。

皮瓣移植皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽。

皮瓣在美容整形术中，能覆盖深大创面，保护深部组织，对器官、体形的美容整形是一种理想的材料。

如鼻再造整形、矫正唇部畸形、矫正眼睑外翻、耳再造整形、乳房再造、阴茎再造等都特别适用。

在头面部整形中，皮瓣移植，特别是局部旋转皮瓣转移对于疤痕切除后的修复，头皮缺损修复整形等也是不可缺少的。

由于面部皮瓣的供应面积小，因而不适于较大面积的美容整形，对于面部大面积缺损(比如大面积血管瘤切除后、大面积黑痣切除后或大面积疤痕切除后)，美容整形医生们还可以采用远位皮瓣进行整形修复，常采用的有胸三角皮瓣、颈部皮瓣等。

这种皮瓣用于面部美容整形术有几个优点：一是修复面积大；二是供皮瓣区隐蔽，将来愈合后的疤痕不易外露；三是供皮瓣区与面部皮肤颜色接近，面部整形后皮肤颜色接近或差别不大。

但远位皮瓣的整形手术较为复杂、费时，术后外观有些臃肿，有时还要进行第二次去脂肪修整术。