左半结肠的微创解剖及临床意义

左半結腸切除術Left Hemicolectomy【適應症】1．結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸的惡性腫瘤。

2．乙狀結腸扭轉、壞死。

3．左半結腸多發息肉。

4．降結腸、乙狀結腸多發憩室有併發症者，如炎症、出血、梗阻。

5．潰瘍型結腸炎患者，經內科治療無效者，且有併發症發生如出血、穿孔、瘢痕狹窄梗阻或疑惡變者。

【術前準備】基本同右半結腸切除術。

若患者的身體狀況欠佳，不能耐受一期手術，可以先行橫結腸造瘺，或盲腸造瘺，待身體狀況好轉以後，可行二期手術。

【麻醉】取硬膜外麻醉，也可用氣管內插管全麻。

【體位】平臥位。

【手術步驟】1．切口：以臍為中心取左側腹直肌切口或旁正中切口(圖1)。

2．探查：進入腹腔以後全面探查。

若系腫瘤，應探查肝、盆腔、腸系膜有無轉移，最後探查腫瘤，確定其部位、大小以及與周圍組織、器官的關係等，以確定手術方式。

現以降結腸癌和乙結腸癌為例說明左半結腸切除的手術方法。

3．降結腸癌切除術：降結腸癌的切除範圍包括乙狀結腸、降結腸、橫結腸左半及周圍的腹膜和淋巴組織(圖2)。

(1)切斷血管，清除淋巴組織：用紗布墊包裹小腸推向右上。

取2根紗布條或臍帶線，分別在距腫瘤上下至少10cm處結紮腸管，以防腫瘤沿腸腔擴散(圖3)。

將橫結腸和大網膜上提，切斷Treitz韌帶(圖3)，游離十二指腸空腸曲和水準部。

將十二指腸牽向右側以暴露腹主動脈(圖4)。

於腹主動脈前面近腸系膜根部切開後腹膜。

分離腹膜，在胰腺下緣結紮、切斷腸系膜下靜脈(圖4)。

從左腎靜脈的下方開始，向下銳性分離、切除主動脈前面及左側的疏鬆結締組織和淋巴結(圖4)。

於腸系膜下動脈根部，將動脈結紮、切斷，近端再縫紮一次(圖5)。

繼續向下分離、切除髂血管前及周圍淋巴組織。

分離過程中，應注意動作輕柔仔細，勿傷及腹後壁大血管、睾丸或卵巢血管和輸尿管(圖5)。

(2)游離左半結腸：用紗布裹住降結腸向內側牽開，用長鑷子提起乙狀結腸左側的後腹並剪開，向上至腫瘤部位可以離遠一些，其餘部分可靠近結腸，直至結腸脾曲(圖6)。

腹腔镜辅助左半结肠切除术临床分析【摘要】目的探讨腹腔镜下左半结肠切除术的安全性和可行性。

方法对56例腹腔镜下左半结肠切除术患者的临床资料和随访情况进行回顾性分析。

结果 54例手术在腹腔镜下顺利完成，中转开腹2例、中转率3.57%（2/56），无手术死亡。

平均手术时间（168±42）min，平均出血量（75±45）ml，辅助切口平均长（6±1.5）cm，术后平均住院日（9±3）d。

手术并发症发生率3.70%（2/54），其中术后肠梗阻1例（发生率1.85%、1/54）、肺炎1例（发生率1.85%、1/54）。

54例患者术后随访3～36个月，3例远处癌转移（复发率5.77%、3/52），2例死亡，全组患者的腹壁穿刺孔及辅助小切口无肿瘤种植。

结论腹腔镜下左半结肠切除术是安全可行的，手术近期疗效令人满意，长期结果有待进一步观察。

【关键词】腹腔镜；左半结肠切除术；结肠肿瘤自1991年Jacobs等报道第1例腹腔镜结肠切除术后，经过10余年的发展，腹腔镜技术已应用到结直肠外科的各种术式，特别是“微创外科”新概念的深入人心，国内开展此类手术的医院也越来越多。

我科自2014年1月至2016年12月，共施行腹腔镜下左半结肠切除术56例，现总结报道如下。

1 资料和方法1.1 一般资料本组患者56例，男29例，女27例；平均年龄 58.9岁（30～73岁）。

脾曲结肠癌16例，降结肠癌38例，降结肠腺瘤2例。

54例结肠癌患者中，TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期31例、Ⅲ期18例、Ⅳ期2例。

低分化腺癌11例、中分化腺癌36例、高分化腺癌7例。

淋巴结清扫最高位置可达第3站（肠系膜下动脉根部）。

术前发现左上腹部包块2例，肿块横径分别为5 cm和6 cm，其中肠梗阻1例，经保守治疗缓解后再手术。

1.2 手术方法术前准备同常规开腹手术。

全组患者采用气管插管全麻，仰卧位，呈“大”字形，头高足低15～30°，向右侧倾斜10～20°，气腹维持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

咫尺天涯的“左半结肠”和“右半结肠”作者：刘传玲、张晓东孙锋医生来源：结直肠通讯结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，世界范围内其发病率居所有恶性肿瘤的第三位。

近年来，随着研究的不断深入，人们发现左、右半结肠癌在解剖特点、分子特征、临床表现上并不一致；此外，两者在预后、对治疗的反应等方面也有较大的差异。

由此看来，虽然用“咫尺天涯”来形容左半结肠和右半结肠、似乎有哗众取宠的嫌疑，但从一定程度上来说，也是有一定道理的！图（1）左半结肠和右半结肠早在20世纪七十年代末和八十年代初，国外学者就已经注意到左、右半结肠癌发病率不同这一现象，继而进行大量回顾性的流行病学研究。

结果显示左、右半结肠癌无论是在年龄、性别、病理分型、生存及预后方面均存在显著性差异。

1990年Bufill等从分子遗传学角度证实了左右半结肠癌的差异，提出左右半结肠癌是两种截然不同的肿瘤。

随后大量分子生物学方面的数据进一步支持了这一观点。

特别是近几年对临床研究的回顾性分析更在治疗与预后上证实左右半结直肠癌的确存在很多差异，可以说是不同的疾病。

其差异表现在如下几个方面：右半结肠包括盲肠、升结肠和横结肠右半部；而左半结肠包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠。

左、右半结肠的胚胎来源不同：右半结肠发生于胚胎的中原肠，左半结肠发生于胚胎后原肠。

图（2）原肠的生理性扭转和发育图（3）原肠的生理性扭转和发育这导致左右半结肠的解剖学结构存在明显差异:右半结肠由肠系膜上动脉供血（见图4），静脉血经肠系膜上静脉主要回流入右半肝。

右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张，因仍含有较多水份和电解质，肠内容物多呈液态或半液态。

左半结肠由肠系膜下动脉供血，静脉血经由肠系膜下静脉进入脾静脉，再经门静脉左支到左半肝。

肠腔狭小，因水分被吸收及贮存大便，肠内容物成形且较干硬，呈半固态。

图（4）肠系膜上动脉二、临床特征由于胚胎来源及解剖结构的不同，左右半结肠肿瘤在临床症状上存在较大差异。

结肠的实用临床外科解剖（3）---结肠的动、静脉有价值的关联阅读：结肠的实用临床外科解剖（1）---结肠的功能结肠的实用临床外科解剖（2）---结肠各部结肠的动脉—肠系膜上动脉1、中结肠动脉：在胰腺下方起自肠系膜上动脉，在横结肠系膜缘附近分出左、右两支，分布于横结肠右1/3，并分别与左、右结肠动脉的分支吻合。

变异：约有3%的人无结肠中动脉，横结肠由左、右结肠动脉的分支供血；另有10%的人有副结肠中动脉，发自肠系膜上动脉的左侧壁和肠系膜下动脉，偏左侧进入横结肠系膜内，供应横结肠左半部及结肠脾曲，中结肠动脉和右结肠动脉共干。

手术注意：胰腺手术或胃手术结扎大血管，或切开结肠系膜时，注意不要伤及中结肠动脉。

胃切除术时，切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。

2、右结肠动脉：起自肠系膜上动脉的中部，中结肠动脉的稍下方（有时可与中结肠动脉合为一干），沿腹后壁腹膜深面横行向右，至升结肠附近分出升、降两支。

升支多与中结肠动脉的右支吻合，降支与回结肠动脉升支吻合，供给升结肠和肝曲血液。

变异：右结肠动脉来自肠系膜上动脉的占40%，来自中结肠动脉的占30%，由回结肠动脉分出者占12%，另有18%的人无右结肠动脉，由回结肠动脉及中结肠动脉供血。

3、回结肠动脉：为肠系膜上动脉的终末支，在右结肠动脉稍下方发出，在十二指肠横部下方腹膜后，向下向右分成升、降两支，升支与右结肠动脉降支吻合，降支到回盲部分成前后二支，与肠系膜上动脉的回肠支吻合。

回结肠动脉供给回肠末端、盲肠和升结肠下段血液。

结肠的动脉结肠动脉的变异结肠的动脉—肠系膜下动脉左结肠动脉：在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升、降两支。

升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。

变异：右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。

结肠的实用临床外科解剖（5）---结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）的筋膜、间隙和平面升、降结肠在胚胎早期为腹膜内位器官，也有肠系膜，在胚胎中期转变为腹膜间位器官，复杂的肠系膜和筋膜的融合，形成了它们现在的模样，升、降结肠有系膜这一概念在经典的解剖教科书几乎没有描述。

虽然升、降结肠无我们通常理解的典型解剖意义上的系膜，但由于胚胎的演变，原始的系膜通过融合仍然存留。

癌细胞淋巴转移的路径是通过原始系膜演化结构中的淋巴管和淋巴结，因此彻底清除胚胎时原始系膜中的结构是CME的基础原理。

那些系膜筋膜在胚胎期是如何融合，就不在此详述。

迄今，根据基础和临床的研究得出上述的结论。

Toldt线（White line of Toldt）升、降结肠外侧缘的脏腹膜与壁腹膜移行处，有一恒定的线，叫Toldt线，我国又称黄白交界线（yellow-white borderline）。

黄白交界线的形成是由于脏腹膜下腹膜外组织脂肪组织较多，而壁腹膜下的较少，透过腹膜见到的移行处颜色不同。

Toldt线是到达融合筋膜和进入融合筋膜间隙的重要标志。

融合筋膜（Toldt 筋膜）沿Toldt线即黄白交界线切开腹膜、腹膜外组织，即可见到深面有一较致密的膜状结构，即融合筋膜(fusion fascia)，也称Toldt 筋膜，在肾前筋膜前面。

融合筋膜向内在中线区与深部结构结合较紧密；向外与侧锥筋膜相延续，部分融入腹膜外组织中；向上在胰十二指肠后方与膈下筋膜融合；向下隔肾前筋膜覆盖肾、输尿管、生殖腺血管等，越过骶岬移行为直肠后盆筋膜壁层。

升、降结肠与融合筋膜的关系乙状结肠与融合筋膜的关系胰前筋膜横结肠系膜后表面与胰腺筋膜相互融合形成疏松的筋膜，包裹十二指肠及胰头。

横结肠后间隙从横结肠系膜根，自胰头中份经胰颈下缘延伸至胰体前下缘的间隙。

胰前筋膜和横结肠后间隙肾前筋膜（Gerota筋膜）肾前筋膜是位于腹后壁的一层致密的纤维结缔组织膜性结构，它覆盖于肾、输尿管和生殖血管的表面，紧贴于腹膜外脂肪，越过腹主动脉及下腔静脉的前方，与对侧的肾前筋膜相续；向下消失于腹膜外筋膜中；向外侧与侧腹壁的腹横筋膜相延续，在十二指肠水平段水平及其头侧，走行于胰头后方，与膈下筋膜延续。

•名家手术•腹腔镜左半结肠切除术（附视频）张翔　郭炜　夏平钿　王延磊　戴勇DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2019.06.020作者单位：山东大学齐鲁医院结直肠肛门外科通信作者：戴勇，Email ：Yong_dai@戴勇　主任医师、教授、硕士研究生导师、山东大学齐鲁医院普外科副主任，结直肠肛门外科主任。

现担任中华医学会外科分会结直肠肛门学组委员，中国抗癌协会大肠癌专委会委员，中国医师协会肛肠医师分会常委、结直肠肿瘤医师分会委员及吻合口并发症专委会副主任委员, 外科医师分会结直肠外科医师专委会委员、山东省医学会普外分会多学科综合治疗（MDT ）学组组长、结直肠肛门学组副组长、山东省医学会肛肠病分会副主任委员，山东省研究型医院协会结直肠外科学分会主任委员，山东省抗癌协会大肠癌专委会副主任委员。

擅长各类腹腔镜低位及超低位直肠癌保肛手术、肛提肌外腹会阴联合直肠癌根治术（ELAPE ）、内外括约肌间直肠癌切除术（ISR ）、结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES ）、经肛内镜微创手术（TEM ）以及便秘与炎性肠病的微创手术等。

【摘要】　腹腔镜左半结肠切除术主要适用于横结肠近脾曲、降结肠及乙状结肠的肿瘤，其解剖学要点可以简要概括为“一个平面、两套血管、三条路线”。

结合“膜解剖”的概念，腹腔镜左半结肠切除术可以通过正确层面、在近无血的状态下完成。

【关键词】　腹腔镜；　结肠肿瘤；　左半结肠切除术；　膜解剖Laparoscopic left hemicolectomy Zhang Xiang, Guo Wei, Xia Pingtian, Wang Yanlei, Dai Yong. Department of Colorectal and Anal Surgery, Qilu Hospital of Shandong University, Shandong 250012, China Corresponding author: Yong Dai, Email: Yong_dai@【Abstract 】　Laparoscopic left hemicolectomy applies to tumor located at the transverse colon, descending colon and sigmoid colon. The key points of anatomy lie in ″one plane, two sets of vessels and three pathways ″. Coupled with the concept of ″membrane anatomy ″, laparoscopic left hemicolectomy could be finished via correct space without bleeding.【Key words 】　Laparoscope;　Colon neoplasms;　Left hemicolectomy;　Membrane anatomy腹腔镜左半结肠切除术主要适用于横结肠近脾曲、降结肠及乙状结肠的肿瘤，其解剖学要点可以简要概括为“一个平面、两套血管、三条路线”。

第二十八章腹腔镜结直肠手术的解剖深刻了解手术部位的解剖关系是腹腔镜结直肠手术成功的关键。

腹腔镜结直肠手术的解剖关系与开腹手术基本一致。

但是为了保证腹腔镜结直肠手术的成功，避免出现意外损伤和手术并发症，腹腔镜医生需要了解更精确的解剖。

有了对解剖关系的深刻了解，无论是开腹还是腹腔镜手术都能取得良好的结果。

第一节 结肠的腹腔镜解剖结肠的解剖结构不同于小肠之处在于其具有结肠带和肠脂垂。

结肠壁比较薄弱，因此腹腔镜结直肠手术中使用抓钳抓持结肠时需要小心，避免损伤。

一般来说，可以用抓钳抓持拟切除部分结肠全层。

如果要抓持结肠保留部分，需要选择合适的抓钳，并轻柔的抓持。

为了减少张力，只能抓持肠脂垂。

一、右半结肠行右半结肠切除时，首先要游离部分结肠系膜。

其后方可以见到输尿管和生殖血管。

其上方覆盖有一层筋膜，称之为Gerota筋膜或Toldt 融合筋膜。

在消瘦的病人手术时，透过这层筋膜可以看到输尿管和生殖血管。

然而，手术时通常都需要暴露这些结构，将其从邻近组织分离下来，以预防将其损伤。

除非为了证实这些结构，在游离结肠系膜时应该保留这个平面，因为这个平面是无血管区，与肝区相连续。

左半结肠分离时也适用于这一概念。

十二指肠和胰腺位于腹膜后问隙，恰在结肠系膜后面。

十二指肠的位置常有所变异，但其第三部通常位于肠系膜下动脉根部上方2 cm～3 cm，主动脉分权部上方7 cm～8 cm。

十二指肠横部靠近或在回结肠血管蒂下方，弄清此位置关系有助于避免十二指肠或胰腺损伤。

大网膜附着于横结肠的网膜带上。

为了暴露和分离横结肠系膜，网膜的融合部必须加以分离。

右半结肠的血液供应来自于肠系膜上动脉的分支。

回结肠动脉是肠系膜上动脉的最后一个分支，这是唯一比较恒定的一只动脉。

而右结肠动脉则经常缺如。

由于右结肠动脉的定义不同，因此该动脉的缺如率在不同文献中描述有所不同。

根据笔者手术和尸体研究的经验，起源于肠系膜上动脉的结肠右动脉的缺如率超过半数。

结肠中动脉通常起源于肠系膜上动脉。

横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术结肠脾曲游离中的安全性目的：探讨横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术结肠脾曲游离中的安全性。

方法：选择笔者所在医院2014年1-12月左半结肠癌患者60例，按治疗方法分为对照组和观察组，每组30例。

对照组给予传统侧方入路微创治疗，观察组选取横向入路法进行腹腔镜左半结肠癌根治术，分析对比两组治疗效果及治疗安全性。

结果：观察组淋巴结清扫数量、术后引流量优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量、手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术结肠脾曲游离中可获得较好的治疗效果，且操作方便，安全性较高。

但在远期疗效上尚缺乏相应数据支持，笔者后期将继续致力于相关报道。

标签：横向入路法；腹腔镜；左半结肠癌；根治术；结肠脾曲游离；安全性结肠癌是临床上的常见恶性疾病，结肠癌根治术是治疗该病的重要手段之一。

随着医学技术的发展，腹腔镜技术在临床上获得了较为广泛的应用[1]，腹腔镜左半结肠癌根治术治疗也逐渐被医护人员及患者所接受。

但不可否认的是，在每一项恶性肿瘤疾病的治疗中，无论在操作还是预后方面均需引起高度重视，腹腔镜左半结肠癌根治术治疗也是如此，因为在手术操作过程中，对结肠脾曲进行游离时较为困难，稍有不慎可对整个治疗效果造成影响[2]。

医学者也一直在思考如何以更加安全、更加简便的方法对结肠脾曲进行游离，在传统的方法中医师进行过中间入路、侧方入路等，但此类入路法的效果均较为一般，而笔者所在医院提出可尝试对患者以横向入路法进行治疗[3]。

目前临床上关于横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用报道较少，许多患者对手术操作、术后效果等了解不足，笔者特进行本次调查并进行下述报道，以帮助更多人认识到横向入路法的优势。

1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院2014年1-12月收治的左半结肠癌患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。

左半结肠切除护理配合病史简介：患者，男，63岁，李某某与一月前出现大便有血，大便成糊状，常有洗肉水样液体，无黑便，每日晨起约3～4次大便，便后左下腹疼痛，隐痛为主，能自行缓解。

胃镜显示：十二指肠多发溃疡肠镜显示：降结肠癌胃镜活检显示：胃窦慢性浅表性炎应用解剖1.结肠colon在右髂窝内续于盲肠，在第3骶椎平面连接直肠。

结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部.，大部分固定于腹后壁，结肠的排列酷似英文字母“M”，将小肠包围在内。

结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠肠腔最狭细的部位结肠的解剖特点有三：①结肠带:为肠壁纵肌纤维形成的3条狭窄的纵行带。

②结肠袋：由于结肠带比附着的结肠短六分之一，因而结肠壁缩成了许多囊状袋，称结肠袋。

③脂肪垂：由肠壁粘膜下的脂肪组织集聚而成。

二．结肠的血液供应结肠血液供应分两部分，右半结肠主要来源于肠系膜上动脉，左半结肠来源于肠系膜下动脉。

1.肠系膜动脉：分出的结肠动脉有1.1中结肠动脉，从胰头下缘起自肠系膜上动脉，偏右进入横结肠系膜内，于结肠肝曲附近分为左右支供应横结肠。

1.2右结肠动脉：于中脉起始处下方1-3cm处，起自肠系膜上动脉，供应升结肠上2/3及结肠肝曲的血运。

1.3回结肠动脉：在又结肠动脉的下方分出，向右下方分出，向又下方行进入小肠系膜，于回盲部分为盲肠前后支，阑尾支，.回肠支及结肠支，供应盲肠，阑尾回肠末端及升结肠下1/3部的血运。

2.肠系膜下动脉：分出的结肠动脉分支有2.1左结肠动脉：肠系膜下动脉的第一分支，起始处距肠系膜下动脉根部2～3cm。

2.2乙状结肠动脉：起于肠系膜动脉的外侧，在乙状结肠系膜内呈扇形分布于乙状结肠，各分支间相互吻合成动脉弓。

3.结肠静脉回流除左结肠静脉于左结肠动脉起点的外侧注入肠系膜下静脉以外，其他结肠各静脉均与同名动脉伴行，最后经肠系膜上、下静脉注入门静脉。

（三）结肠淋巴引流结肠淋巴结分四组：1、结肠上淋巴结，位于肠壁脂肪垂内2、结肠旁淋巴结，位于边缘动脉和肠壁间3、小间淋巴结，.位于结肠动脉周围4、主要淋巴结，位于结肠动脉根部及肠系膜上下动脉根部。