医保定点机构常见违规行为1316

不规范诊疗导致的医保违规行为盘点医生的不规范诊疗不仅仅会引起患者医疗损害引起医疗纠纷，还会在医保检查中被判定违规，受到医保处罚，那么在医保眼中所谓的不规范诊疗是何种定义呢？根据医保业内人士的文章定义，涉及医保违规的不规范诊疗主要体现为两个方面——过度检查、过度诊疗。

符合下列情况之一的，视为过度医疗：1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。

大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。

那么小编盘点了各省市的医保基金监管手册以及负面清单，有以下具体行为被纳入“不合理诊疗”范围：浙江医保基金监管手册2020：1.为无指征患者进行联合药物敏感试验涉及科室：临床各科室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

2.为无指征患者进行丁型肝炎抗体测定（IgM），丁型肝炎抗原测定（HDVAg）涉及科室：临床各科室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

3.为无指征患者进行阴道分泌物检查涉及科室：临床各科室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

【重要提醒】医疗机构常见的医保基金违规行为【导读】医保检查范围涉及面较大，通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等。

由于对医保或物价相关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，那么在日常医保检查工作中，医疗机构常见的医保基金违规使用情况有哪些？相关机构进行盘点后整理如下：一、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查行为1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。

2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。

二、违反物价规定重复收费、超标准收费、分解项目收费行为1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

7. 收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。

8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M 型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

10. 开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。

11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

厦门市医疗保障局关于部分定点医疗机构违规情况的通报正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------厦门市医疗保障局关于部分定点医疗机构违规情况的通报厦医保〔2021〕133号各定点医疗机构：近期，医保部门在日常监管过程中，发现部分定点医疗机构存在违规行为，现将具体情况通报如下：一、违规情况（一）重复收费1.福建省医疗服务价格项目规范内涵内已包含却单独再收费。

如：牙龈翻瓣术同时收取缝合费用；牙周骨成形手术同时收取牙龈翻瓣术；开髓引流术、牙髓失活术同时收取麻醉费用。

2.主项目与非加收子项目重复收费。

如：在收取根管预备（特殊仪器）同时收取根管预备;根管充填术（特殊仪器）同时收取根管充填术费用。

（二）超量收费1.充填治疗年度累计或短时累计数量异常。

2.按次收费项目却按牙收费。

如：咬合检查、龈上菌斑检查等。

3.治疗牙齿数量与麻醉收取不一致。

4.拔牙数量短时累计数量异常或总数超人体生理数量。

（三）分解收费将阻生牙拔除术分解为阻生牙拔除术、牙龈翻瓣术、拔牙创面搔刮术进行等手术步骤收费。

（四）串换编码将普通阻生牙串换为低位阻生牙收费、口腔科耗材串换为充填治疗费收费或无主项目开取口腔科除外耗材（五）盲目使用靶向药1.患者未做基因检测医生即开取有明确靶点要求的抗肿瘤靶向药。

2.不合规的基因检测结果指导靶向用药后，患者获取医保报销。

3.定点医疗机构的病历未留存患者的基因检测报告结果或复印件，病历及病程记录上未明确记录患者的基因位点突变等。

二、整改要求(一)请涉及违规的医疗机构对照问题清单，举一反三，全面筛查医疗服务收费情况及抗肿瘤靶向药使用情况，对已经发现的问题及时整改到位,再有发现类似违规行为，一律严肃处理。

常见医保监管违规负面清单汇总一、医保管理违规情况1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作。

2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。

4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。

6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

7、拒绝或不配合医疗保障等部门监督检查或提供虚假情况。

二、一般违规情况8、分解住院：医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。

具体表现：(1)在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的；(2)在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的；(3)不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院；(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外)；(5)其它可以认定为分解住院的行为。

9、挂床住院：为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。

具体表现：(1)住院病人入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料缺入院记录、首次病程记录、详细医嘱等资料的；(2)住院病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位的，以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的，医疗文书记录一床多人的；(3)参保人员住院期间仍正常上班或回家休养的，三天以上无医疗服务项目记录，但有费用产生的；(4)病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，且仍有医疗结算费用产生的；(5)住院病人病情较轻，仅白天诊疗(如单一输液)，夜间不在医院留宿观察的；(6)入院后，进行体检式检查，没有进行实质性治疗的；(7)其他可以认定为挂床住院情形。

医疗机构医保违规行为方案医保经办机构违规一、医疗机构医保违规行为1.违规开具处方部分医疗机构为了追求经济效益，违规开具大处方、贵重药品，导致医保基金流失。

针对这一现象，我们应加强对医疗机构的监管，规范医生开具处方的行为。

具体措施如下：（1）完善医疗机构内部管理制度，规范医生开具处方的权限和流程。

（2）加强对医生的业务培训，提高其合理用药意识。

（3）建立处方点评制度，对不合理处方进行通报批评。

2.违规收费（1）加强对医疗机构的收费监管，严格执行收费标准。

（2）建立患者投诉渠道，对违规收费行为进行严肃查处。

（3）加大对医疗机构的处罚力度，确保收费合规。

3.违规开具住院证明（1）完善住院审核制度，加强对住院患者的审查。

（2）加大对医疗机构开具虚假住院证明的处罚力度。

（3）建立举报机制，鼓励群众积极参与监督。

二、医保经办机构违规行为1.违规审核（1）加强对医保经办机构工作人员的培训，提高其业务素质。

（2）完善审核制度，确保审核过程的公平、公正、公开。

（3）加大对违规审核行为的查处力度，严惩责任人。

2.违规办理医保待遇（1）加强对医保经办机构工作人员的监督，规范其办理医保待遇的程序。

（2）完善医保政策，明确报销范围和比例。

（3）对违规办理医保待遇的行为进行严肃查处，追责到底。

3.违规使用医保基金（1）加强对医保经办机构的财务监管，确保医保基金合规使用。

（2）建立医保基金使用情况公示制度，提高透明度。

（3）对违规使用医保基金的行为进行严厉查处，追究相关责任人的责任。

医疗机构医保违规行为及医保经办机构违规问题必须引起我们的高度重视。

只有通过加强监管、完善制度、严厉查处，才能确保医保基金的安全和合规使用，让每一位参保人都能享受到应有的医疗保障。

让我们共同努力，为构建更加公平、公正、透明的医疗保障体系而努力！1.注意事项：保持警觉性：医疗机构和医保经办机构要时刻保持对违规行为的警觉性，不能因为习惯了日常操作就忽视了潜在的风险。

定点医疗机构执业医师的违规行为近年来，定点医疗机构执业医师的违规行为备受社会关注。

这些违规行为严重影响了医疗机构的医疗服务质量，甚至危害了患者的健康和生命安全。

为了规范医师的执业行为，维护医疗秩序，保障患者权益，确保医疗机构的正常运转，需要全社会的共同努力，监管部门的有效监督，医师本人的自律和合法权益的维护。

定点医疗机构执业医师的违规行为主要包括以下几个方面：一、医疗诊疗行为方面1. 药品滥用：一些医师为了谋取利益，经常过度使用药品，或者滥用抗生素等药物，这不仅加重了患者的药物负担，还容易导致抗生素滥用，从而对患者的健康带来严重危害。

2. 药品虚假宣传：有些医师为了提高医疗机构的知名度和经济效益，不惜使用虚假宣传手段，误导患者使用某些药物或进行某些治疗，严重违背了医师的职业操守和伦理道德。

3. 非法行医：一些医师未经合法注册或资质认证，就擅自从事医疗诊疗活动，严重违反了医师相关法律法规，危害了患者的生命和健康。

4. 违法开药：一些医师滥开药，为了增加收入，或者与药品销售商相勾结，不顾患者的实际需要，滥开高价药物，或者开具虚假处方，以牟取暴利。

二、医疗伦理道德方面1. 擅自变更治疗方案：一些医师在治疗患者的过程中，擅自变更治疗方案，或者延误治疗时间，严重损害了患者的权益和安全。

2. 营私舞弊：一些医师为了牟取私利，与患者或者药品销售商串通，变相索贿或者收受回抠，严重损害了医疗行业的公信力和患者的利益。

3. 恶意推荐手术：一些医师为了追求利润最大化，会恶意推荐患者进行不必要的手术，导致患者承受不必要的痛苦和经济负担。

三、其他违规行为1. 违规收费：一些医师擅自提高医疗服务项目的收费标准，或者进行虚假收费，严重损害了患者的利益，扰乱了医疗市场秩序。

2. 职业犯罪：一些医师涉嫌职业犯罪，如非法买卖人体器官、开设非法医疗机构等，严重违反了医师的职业道德和法律法规。

针对定点医疗机构执业医师的违规行为，我们应该采取以下措施：1. 加强监管：加大对医疗机构的监督力度，建立健全医师执业行为的评估、考核和惩罚机制，加大对医师违规行为的处罚力度，确保医疗市场的公平竞争和医疗服务的质量安全。

医疗机构医保违规风险点清单130条医疗机构在医保过程中存在许多违规风险点，以下列举了130条医保违规风险点清单：1.虚列药品或项目2.虚报人次3.药品用量不准确4.医嘱与病历不符5.医保卡挂失后再次使用6.医保卡挂失后找人代挂7.医疗机构违规参与医保盗刷8.临床虚假诊断9.虚假病历记录10.虚开手术费用11.高价检查检验异常频繁开单12.多个医生同时主刀13.医学影像检查项目滥开14.滥用高消耗耗材15.合并开处方16.标准化服务收费不合规17.收费标准不符合医保规定18.临床诊疗行为不准确19.肾透析治疗虚假开单20.虚报机器使用费21.医疗费用多次报销22.游离剂或试剂乱开单23.患者资料造假24.医保患者重复报销25.虚假开单虚报费用26.价格虚报和内外套案27.重复提交费用28.开具多个病历并重复收费29.收费不按项目开展30.虚列手术费用31.非法代开处方32.药品期货交易33.药品及医疗器械业务违规34.私设医药店绕开医保监管35.虚报大量医保人次36.虚报大量项目37.药品并用不合理38.用于非治疗目的的药品报销39.报销假牌药合理药40.患者不需医疗却报销费用41.医疗项目不规范申报42.药品剂型选择不合理43.医疗机构存在挂名行医44.虚列检查治疗项目45.家庭病床虚开费用46.调剂药品过量收费47.高价药品标准违规48.常规检查治疗高价单开49.试剂助剂滥用高收费项目50.抗菌药物不规范使用51.低价药物提高费用52.在第三方药品库存而不使用53.虚列检查用药费用54.虚列其他费用55.患者资料造假56.住院床位费用虚高57.医保药品费用滥开58.医院挂号费虚开59.停车费用虚开60.装修费用虚开61.患者换卡用于多次报销62.合并与整合报销单63.报销患者处方不合理64.药品与治疗不符报销65.药物处方重复申报66.患者治疗单据虚列费用67.患者在医疗机构前须充值68.报销费用重复申报69.患者组织他人冒名取药报销70.虚开诊疗费用71.虚报消耗材料费用72.虚报检查项目费用73.虚报介入治疗费用74.虚开化验费用75.虚报病历信息76.虚报会诊费用77.高价药品滥开78.虚报手术费用79.虚报床位费用80.录入患者检查手术未做81.录入患者治疗未实施82.录入检查治疗费用多个科室重复83.录入检查治疗费用一次多处实施84.医生虚开药品和项目85.药品零售数量虚开多收费86.医院抗菌药物使用不规范87.医生违规处方88.收费项目与临床诊疗不符89.拆分费用重复报销90.用药单费用虚报91.多次手术虚开费用92.调剂药品虚报费用93.服药费用虚高94.虚开物资费用95.多次报销同种费用96.高价耗材多次开单97.临床信息虚假98.高额药品滥用99.虚开抗菌药、麻醉药和特殊药品100.收费明细与实际服务项目不符101.方案执行与定点医院协议不符102.工伤医疗费用报销异常103.无需使用项目费用虚开104.虚开治疗费用105.药品数量虚开106.虚开检查费用107.报销高额复诊费用108.虚开药品费用109.虚开特殊药物110.高价手术项目费用虚报111.家庭病床费用虚开112.高颗粒度费用虚报申请113.符号化草签费用虚开114.临床信息特殊项目错报115.无需费用报销116.虚假检验费用117.移动终端外带费用虚开118.非医生行为虚开费用119.多个身份重复费用报销120.虚开特殊治疗费用121.提前计入费用项目122.患者临床治疗方案调整虚开费用123.报销非治疗项目124.一个患者重复收费125.报销超范围费用126.虚开特殊设备治疗费用127.虚开治疗期费用128.医生虚开特殊用药费用129.患者虚假病历收费130.医药分离费用虚开以上是医疗机构医保违规风险点的130条清单。

定点医疗机构常见医保违规情形分析试题一、选择题（每题5分）1.定点医疗机构医保违规行为不包括（）。

[单选题]A. 严格按照医保目录进行诊疗和收费(正确答案)B. 虚构医疗服务骗取医保基金C. 过度医疗浪费医保资源2.以下哪种情况可能被认定为定点医疗机构医保挂床住院?（） [单选题]A. 患者住院期间全程在病房接受治疗B. 患者办理住院手续但大部分时间不在病房(正确答案)C. 患者病情稳定后及时出院3.定点医疗机构过度医疗在医保方面的表现有（）。

[单选题]A. 只进行必要的检查和治疗B. 无指征地进行多项昂贵检查和治疗(正确答案)C. 合理控制医疗费用4.医保违规串换项目是指（）。

[单选题]A. 正确使用医保支付项目B. 将医保不予支付的项目串换成可支付项目(正确答案)C. 向患者明确医保支付范围5.虚构医保医疗服务可能包括（）。

[单选题]A. 真实记录患者医保报销情况B. 伪造患者病历和治疗记录以获取医保报销(正确答案)C. 准确核算医保费用6.不合理医保收费的情形不包括（）。

[单选题]A. 按照医保规定标准收费(正确答案)B. 擅自提高医保报销范围内项目收费标准C. 重复收取医保费用7.定点医疗机构为增加收入让患者做不必要的医保报销项目属于（）违规行为。

[单选题]A. 合理利用医保资源B. 过度医疗骗取医保基金(正确答案)C. 规范医保报销流程8.如果定点医疗机构将非医保项目按照医保项目报销，这属于（）。

[单选题]A. 正确医保报销行为B. 串换项目违规报销(正确答案)C. 节约医保资金9.以下哪种情况可能导致定点医疗机构被怀疑医保挂床住院?（） [单选题]A. 患者住院期间有家属陪伴B. 患者长期在病房接受治疗且病情需要C. 患者白天在病房，晚上不在且无合理理由(正确答案)10.过度医疗对医保基金的影响是（）。

[单选题]A. 合理使用医保基金B. 节约医保基金C. 浪费医保基金(正确答案)11.定点医疗机构把甲医保报销项目说成乙项目进行报销，这是（）。

医疗保险违规行为的惩罚措施医疗保险是保障人们健康的一项重要制度，但有时候会出现一些违规行为。

为了维护医疗保险制度的公正性和可持续性，对于违规行为需要采取相应的惩罚措施。

以下是一些常见的医疗保险违规行为及其惩罚措施。

1. 虚假报销虚假报销是指在医疗保险报销过程中故意提供虚假信息或者伪造证明材料以获取不应得的报销金额。

对于虚假报销行为，可以采取以下惩罚措施：- 撤销该次报销申请，并要求返还已经报销的金额；- 暂停或终止违规参保人的医疗保险资格；- 追究违规参保人的法律责任，可能涉及刑事处罚。

2. 医疗服务欺诈医疗服务欺诈是指医疗机构或个人在提供医疗服务时故意夸大病情、虚报治疗项目或者收取不合理高额费用等行为。

对于医疗服务欺诈，可以采取以下惩罚措施：- 暂停或吊销医疗机构的医疗保险服务资格；- 吊销医疗从业人员的执业资格；- 追究欺诈行为者的法律责任，可能涉及刑事处罚。

3. 药品骗保药品骗保是指在医疗保险报销过程中故意提供虚假的药品购买信息以获取不应得的报销金额。

对于药品骗保行为，可以采取以下惩罚措施：- 撤销该次报销申请，并要求返还已经报销的金额；- 暂停或终止违规参保人的医疗保险资格；- 追究违规参保人的法律责任，可能涉及刑事处罚。

4. 医疗数据篡改医疗数据篡改是指在医疗保险报销过程中故意篡改医疗记录、检查结果或者诊断信息等行为。

对于医疗数据篡改，可以采取以下惩罚措施：- 暂停或吊销医疗机构的医疗保险服务资格；- 吊销医疗从业人员的执业资格；- 追究篡改行为者的法律责任，可能涉及刑事处罚。

总之，医疗保险违规行为会导致医疗保险制度的扭曲和资源浪费，因此需要采取严厉的惩罚措施来维护医疗保险制度的公正和可持续发展。

以上惩罚措施仅为常见措施，实际惩罚应根据具体情况而定，并且应结合法律法规进行执行。

常见医保违法违规行为简介医保违法违规行为是指在医疗保险相关活动中，涉及到违反相关法律法规或违背医疗保险政策规定的行为。

这类行为通常存在于医疗机构、医生、患者等相关方之间，对医疗保险制度的正常运行和患者权益的保障带来了严重影响。

为了更好地了解常见的医保违法违规行为，以下将对一些常见的情况进行简要介绍。

1. 虚假报销虚假报销是指患者或医生故意提供虚假的医疗费用收据或报销信息，以获取不属于其应得的医疗保险费用报销。

这可能包括故意夸大医疗费用、伪造医疗证明文件、虚报病情等行为。

虚假报销不仅会导致医疗保险基金的浪费，也会影响其他患者的正常医疗权益。

2. 医生开具虚假处方医生开具虚假处方是指医生在处方中故意开具不必要的药物或进行不必要的检查，以获取更多的医疗保险费用报销。

这种行为可能不仅对患者造成经济负担，还可能带来不必要的健康风险。

3. 虚构病情虚构病情是指患者故意夸大或虚构症状，以获取不必要的医疗费用报销。

这种行为不仅是对医保基金的浪费，也会影响其他真正需要医疗帮助的患者。

4. 医疗机构不合规行为医疗机构不合规行为包括医院、诊所等医疗机构的违规行为。

这可能包括超范围收费、违规开展医疗服务、虚报医疗费用等行为。

这类行为不仅损害了医保基金的稳定运行，还会对患者的医疗权益产生负面影响。

5. 医保欺诈行为医保欺诈行为是指故意骗取医疗费用报销的行为。

这类行为通常包括伪造患者身份信息、使用他人医保卡进行就医、虚构医疗项目等行为。

医保欺诈行为不仅损害医保基金的稳定性，还会导致正当的医疗资源分配不均。

针对上述常见的医保违法违规行为，相关政府部门和监管机构应采取严厉的惩处措施。

医疗机构应加强内部管理，完善制度规范，加强对医生和患者的教育，引导大家遵守医保政策和相关法律法规。

此外，对医保违法违规行为的举报渠道应得到有效保障，鼓励公众积极揭发和举报违规行为。

综上所述，医保违法违规行为对医疗保险制度和患者权益构成严重威胁。

只有通过加强监管、改善制度、加强教育和引导，才能有效遏制医保违法违规行为的发生，保障医疗保险制度的正常运行，为广大患者提供稳定、公正、可靠的医疗保障。

定点医疗机构负面清单（六类34项）定点医疗机构负面清单（试行）一、收费类1.超标准收费。

违反省、市制定的医疗保险的诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的相关规定，超出标准的收费行为的；2.重复收费。

违反省、市制定的医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的相关规定和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的；3.分解收费。

将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费的；4.自立项目收费。

未通过主管部门的批准或者有关部门核定，自设项目收费的的；5.套用项目收费。

用低标准的收费项目套用高标准的收费项目，或用无收费标准的项目套用相近相似的可医保报销收费项目的；6.虚记（多记）费用。

参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符的。

二、报销类7.串换。

（1）将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销的；（2）将医保目录内低价的医疗服务项目、药品、耗材等换成医保目录内相近相似的高价的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销的；（3）将自立的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目进行报销的。

8.虚构、伪造医疗文书或票据。

（1）利用参保人卡、证，采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金的；（2）伪造、变造医疗文书、财务票据凭证或结算数据等行为的；（3）利用参保人卡、证，采取其他方式套取医保基金行为的。

三、住院类9.挂床住院。

（1）未在24小时内按要求上传参保患者相关住院信息至医院HIS信息系统的；（2）住院病区加床率超过10%，病区住院病人不在床率超过10%的（院内检查、治疗情况除外）；（3）未严格执行住院入、出院和重症监护病房收治标准，将可在门诊治疗的患者收治住院的。

10.分解住院。

（1）将不符合出院条件的参保人员先办理出院再收治入院；（因突发危急重症入院、或相应疾病指南有具体规定的除外）；（2）为降低住院次均费用，故意将病人在住院期间转科室办理多次住院手续；11.虚假住院。