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医保基本知识培训各位同仁,大家下午好!今天来讲一讲，欺诈骗保的内容：一、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为：答:医保基金是老百姓的“救命钱“,具有“专款专用“的性质,将医保基金视作“唐僧肉“而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。
守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。
近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。
二、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2.为参保人员提供虚假发票的,骗取医疗保障基金的;3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遥,骗取医疗保障基金的;5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金的;6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等、骗取医疗保障基金的;7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息,骗取医疗保障基金的;9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
案例回放:XX市XX医院以“免费“为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。
以为“天上掠馅饼“,最终银铛入狱。
XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。
三、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为答:1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内提供服务的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的:4.为参保人员虚开发票，提供虚假发票的;5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
案例回放:XX连锁药店,为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。
各类欺诈骗保行为的典型表现医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等，呈现出利益主体多、环节多、风险点多、骗保手段多、监管链条长“四多一长”的特点。
而且，不同行为主体实施欺诈骗保的行为方式不同，表现特点各异。
笔者结合典型案例与查处工作实践经验梳理如下。
（一）以定点医疗机构及其工作人员为主体此类主体的欺诈骗保行为，虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等充斥其间，可以概括为假病人、假病情、假票据——以假充真，是这类行为主体欺诈骗保的主要手法。
此外，涉案机构一般还会利用医疗服务信息不对称的特性，采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用，机构内部成员联合作案，发生次数多，涉案金额大。
例如，某医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元；某医院通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元；某社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金60.23万元。
最典型的是挂床住院，涉案机构通过减免病人自付费用、免生活费甚至给予补贴等方式，诱导病人住院进而采取伪造医疗文书、虚构诊疗服务等手段骗取医保基金，性质极其恶劣。
如某医院以免费体检为由，获取参保群众信息，编造住院治疗材料，套取医保基金136万元；某民营医院院长利用户外运动协会会长身份，物色大量广场舞大爷大妈，利诱他们到医院进行“免费住院体检”，骗取医保基金达1800余万元。
此外，还有为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。
以内外勾结、医患合谋方式欺诈骗取医保基金，谋取不正当利益。
如某医生协助他人冒用参保人医保卡骗取医保基金2.54万元；某地多家门诊部与医药商店勾结，用医保个人账户基金结算配眼镜费用等。
医保骗保案例
医保骗保是指利用医保政策漏洞或者虚假行为，以获取不当利益为目的的行为。
医保骗保行为严重侵害了医保制度的公平性和公正性，损害了医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。
下面我们将介绍一些医保骗保的案例，以便更好地警示和防范此类行为。
案例一，虚假报销。
某甲利用医保卡及虚假发票，频繁向医保部门报销药品费用。
经查，其所报销
的药品并非用于治疗疾病，而是用于非法牟利。
该行为不仅损害了医保基金，也严重影响了正常的医保报销秩序。
案例二，重复报销。
某乙患有慢性病，每月需要购买一定量的药品。
但其却将同一笔药品费用多次
报销，从而获得了不当利益。
这种重复报销的行为不仅浪费了医保基金，也影响了其他患者的正常报销权益。
案例三，虚假门诊。
某丙通过伪造病历和门诊处方，虚假报销了大量的门诊费用。
这种虚假门诊的
行为不仅损害了医保基金，也严重影响了医疗服务的正常秩序。
案例四，虚假住院。
某丁通过伪造住院病历和费用清单，虚假报销了大量的住院费用。
这种虚假住
院的行为不仅损害了医保基金，也严重影响了医疗服务的正常秩序。
以上案例表明，医保骗保行为严重损害了医保制度的公平性和公正性，损害了
医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。
因此，我们要加强对医保骗保行为的监管和打击，严惩医保骗保的违法行为，维护医保制度的
公平和公正，保障医保基金的安全和稳定。
同时，广大群众也要提高警惕，自觉抵制医保骗保行为，共同维护医保制度的公平和公正。
