体检信息登记表

居民健康体检登记表 体检时间：
说明：1.本表用于居民健康体检登记使用；体检时，登记员负责序号、姓名、性别、年龄、身份证号码、社别、户号、联系电话、体检年度、人员联系、症状体征项目的填写；体检结果、膳食指导由村卫生人员在收到体检报告后填写、并面对面进行膳食指导，最后向居民告知其体检情况和膳食指导后由居民签字确认年度体检情况。

2.居民确认签字后，将本表制成一式三份，一份由村卫生室保存，二分交卫生院进行财务资金划拨；如未上报此表，年底不予划拨公共卫生资金。

居民健康体检登记表 体检时间：
说明：1.本表用于居民健康体检登记使用；体检时，登记员负责序号、姓名、性别、年龄、身份证号码、社别、户号、联系电话、体检年度、人员联系、症状体征项目的填写；体检结果、膳食指导由村卫生人员在收到体检报告后填写、并面对面进行膳食指导，最后向居民告知其体检情况和膳食指导后由居民签字确认年度体检情况。

2.居民确认签字后，将本表制成一式三份，一份由村卫生室保存，二分交卫生院进行财务资金划拨；如未上报此表，年底不予划拨公共卫生资金。

居民健康体检登记表 体检时间：
说明：1.本表用于居民健康体检登记使用；体检时，登记员负责序号、姓名、性别、年龄、身份证号码、社别、户号、联系电话、体检年度、人员联系、症状体征项目的填写；体检结果、膳食指导由村卫生人员在收到体检报告后填写、并面对面进行膳食指导，最后向居民告知其体检情况和膳食指导后由居民签字确认年度体检情况。

2.居民确认签字后，将本表制成一式三份，一份由村卫生室保存，二分交卫生院进行财务资金划拨；如未上报此表，年底不予划拨公共卫生资金。

健康体检登记表B
体检须知
1、体检时请携带本人医保证历本(在校学生体检除外)。

2、在体检前三天请用清淡饮食，少吃高脂肪、高胆固醇食物；体检前一天注意休息，避免过度疲劳；体检当天需空
腹，定点体检医院将免费提供早点和茶水。

3、请妥善保管体检登记表，遗失不补。

4、医保经办机构体检专用投诉电话及地址：
市医保中心：87320240 解放南路257号
海曙区医保办：87451831 顺德路136弄58号晶威大厦
江东区医保所：87930733 姚隘路913弄86～88号
江北区医保所：87386554 中马路568号
镇海区医保处：86295000 胜利路区府内
北仑区医保中心：86784067 新碶长江路1166号B楼
保税区社保管理处：86821239 保税大厦2楼
大榭开发区社保处：86762306 大榭农行大楼3楼
高新区社保中心：87901271 江南路599号
东钱湖度假区社保中心：88366981 钱湖南路288号
鄞州区医保中心：88225155 鄞县钱湖南路578号
宁波市城镇医疗保险管理中心印制。

健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。

- 签字：- 日期：。