阳明病辨证论治

倪海厦伤寒论笔记（二三0）辨阳明病脉证并治法《伤寒论》第199条辨：阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

小便不利，没有汗，代表津液已经发透了，津液不够了，三焦油网里面没有水了，这个时候，病人的情绪会比较烦躁。

身上必然会发黄，这个黄就是三焦油网里面没有水而呈现出来的颜色。

这个津液不够了，是属于阳明证。

《伤寒论》第200条辨：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

”阳明证还有一种，被火。

本来阳明证就是纯热证，津液伤到了才变成了阳明证，然后再靠近火，额头上就开始出一点微汗，如果小便不利，身体必然会发黄。

这就是告诉我们，阳明证，本来就是津液不够，才会造成燥实在肠胃里面。

如果再靠近火，津液再丧失以后，就会看到身体发黄的现象。

我们后面有很多处方来治疗这个发黄。

这个发黄就是阳黄，会看到皮肤是黄的，但是这个黄是三焦的黄。

《伤寒论》第201条辨：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

”这个潮热都是发生在下午，黄昏的时候才会有潮热。

潮热就是象潮水一样，一阵一阵的发热。

只要摸到脉是浮的，提示表虚掉了，毛孔是打开的，所以会有汗。

浮紧的话，毛孔是束掉的。

阳明证，是很容易出汗的。

《伤寒论》第202条辨：“阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

”在经方里面讲口渴。

嘴巴里面口渴，想去喝水，但是，不想吞下去，嘴巴漱一下，就吐出来。

只要看到这种现象，统统是有瘀血。

唐容川的《血证论》讲得很多，只要是口渴不欲饮，他的身体里是有瘀血。

意思就是说，燥热上升的时候，到了鼻腔，鼻腔的血管很小，所以，血液一直往上冲的时候，到了鼻子这里冲不过去，因为血量太大了，血管很小。

血管还没有破的时候，就会有口渴不欲饮水的这种现象，等于是瘀血。

血管一破裂，鼻子就流鼻血出来了。

这个时候，高热也退掉了，同时口渴的现象也会去掉。

倪海厦伤寒论笔记（二二九）辨阳明病脉证并治法
《伤寒论》第198条辨：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。

阳明病就是肠胃的问题，为什么张仲景讲不恶寒就是病在阳明，如果恶寒就是病在太阳或少阳？
阳明病没有寒证，看到的统统是热证，但是，这个人有咳嗽，代表这个人肺里面还有一些表证。

当肺里面还有伤寒表证的时候，胃的热气会往上冲，这个时候会造成咽痛。

胃气过热的时候，肺本身在胃的上方。

肺在中医里是是“燥金”,本来肺就已经很燥了、所以它可以分布水份到四肢。

胃热再往上走，肺的燥会增加，病人会咳嗽。

所以，临床上我们看喉咙痛的时候，把喉咙打开一看，扁桃体也没有发炎，喉咙也没有那种很暗红的那种发炎，这些都没有，就是喉咙痛，这是胃的热气往上走造成的喉咙痛，这个喉咙痛是燥热造成的。

热就是西医所说的“炎”，也冲到喉咙，喉咙就会发炎。

热一定要先经过肺才能到喉咙，所以肺要先咳嗽才会喉咙痛。

肺都没有咳嗽就不会喉咙痛了。

这咽痛完全是胃热引起的，所以，胃如果蠕动得太快的时候就会有这种现象。

阳明经病辨证11、阳明经病辨证一、证状：六经之阳明经，是指足阳明胃经，手阳明大肠经。

阳明病是外感病的过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段。

性质属于里热实证。

阳明病的发病，可由它经传来，亦可从本经自病。

由于化热伤津，故其典型脉证是身热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉大等。

及温病气分壮热而设，临证以四大主症：大热、大汗、大渴、脉洪大为特征，见到这种脉证，就叫阳明证。

病变部位分经证，腑证之别。

伤寒表邪入里化热，虽邪热炽盛，腑实未结，而肠中并无燥屎阻结的，称为经证。

邪热内传与肠中糟粕搏结而形成燥屎的，叫做腑证。

二、治则：经证主要用清法，选用辛寒苦寒，清解里热的方药；腑证主要用下法，选用苦寒泻下的方药；脾约便秘证，只可采用润下缓通的治法；黄疸病则可运用清热利胆渗湿之剂。

三、治法：白虎汤和承气汤。

是伤寒论中治疗阳明病的主要方剂。

（一）阳明经证方名、白虎汤《伤寒论》应用法则：第26条，服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

第173条，伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

第174条，伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

第175条，伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

第181条，伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之。

第224条，三阳合病，腹满身重，难转侧，口不仁（语言不利饮食不知味），面垢（面如油垢），谵语遗尿。

发汗则谵语；下之则额上生汗，手足厥冷。

若自汗出者，白虎汤主之。

第350条，伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

1、组成：生石膏15-60克，知母10-15克，甘草3-5克，梗米15-30克。

水煎至米熟，取汁温服。

2、功效：为清气分热方剂，清热泻火，生津止渴。

主治伤寒阳明经证或温病气分热证。

亦治胃火亢盛的头痛、牙痛、消渴等。

症见邪人气分，里热渐盛面赤气粗，身大热心烦躁扰，不恶寒，反恶热，口大渴，烦渴引饮，汗大出，汗出恶热，舌质赤，舌苔干燥。

六经辩证之阳明病一、阳明病定位定性阳明病是三阳的里病系统，人体胃肠系统皆属于里。

阳明病主胃家而统气津。

病位：在三阳之里，此病证反应即病邪引发证候所反应的部位，而不是病变所在的部位。

病性：属于里阳（热）。

病态：属于里实热证，包括里热伴有里实（里热、里结、里燥）的阳明内证和里热而无里实的阳明外证（外热、外结、外燥）。

二、阳明病提纲证条文析义1.条文基本含义《伤寒论》第180条所说的：“阳明之为病，胃家实是也。

”本条是阳明病的提纲，即正阳阳明的主症。

所谓“正阳阳明”，即《伤寒论》第179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也。

”胃家实：胃家实，就是指里热，既包括阳明腑实证，也包括阳明里热而未结实的阳明外证。

胡希恕先生说：“所谓阳明病就是邪充斥于胃肠之里的这么一种病，这就叫胃家实。

”（《胡希恕伤寒论讲座》）阳明病不仅有因邪入于里伤损津液、胃中干燥而致大便燥结，腹胀腹痛，谵语潮热，盗汗等中下焦的腑实证，即承气汤证；也有邪结上焦的结胸证，即陷胸汤证；还会出现身热汗自出，不恶寒，反恶热，口燥烦渴的阳明外证，也就是阳明中风证。

胃家实的“实”，是阳明病提纲证的重点。

由《素问·通评虚实论》所说“邪气盛则实”可知，这个胃家“实”就是胃家的邪热盛实。

这个邪热盛实，既指有热而无积滞的无形实热，又指有热而有积滞的有形实热，但不论是无形实热还是有形实热，都会伤耗津液。

所以，阳明病胃家实涉及三焦的阳明实热。

阳明胃家实还可导致脑病症状，如神昏谵语、直视等症。

“胃家”指胃肠，《灵枢·本输》篇也有论述：“大肠、小肠，皆属于胃。

”阳明胃家邪实热盛，肠腑之气不通，热浊上攻扰乱心神则神昏谵语，阳明热盛伤津，津气不荣于目则直视，如《伤寒论》210条所说：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死；下利者亦死。

”有关阳明病胃家实对大脑的影响，现代医学也有类似的论述。

现代医学有脑肠轴理论和脑肠肽概念，对脑与胃肠道相互作用的认识及胃肠道影响脑功能有比较深入的研究。

倪海厦讲伤寒论辨阳明病脉证并治法（1）辨阳明病脉证并治法人体内从胃一直到十二指肠、小肠、大肠，胃旁边的脾脏，脾脏有一个血管到胃的下方，胃下方的甜肉，中医叫做「膵肉」，就是西医的胰脏，中医的观念认为胰脏是「脾之大络」，「脾之大络」会在「大包穴」，就是在「极泉」下六寸，「渊液」下三寸，就是「大包穴」，所以「大包穴」在管胰脏；中医认为这整个系统通称为「脾」，脾脏的血液很多，脏里面都是藏血的，脾脏的血进入胃的下方，进入血管，让胃蠕动，然后食物进入十二指肠，胆的苦液、脾和胰的甜液、肝的酸液跑到肠胃里面帮助消化，张仲景的处方分有大承气汤、小承气汤，和煮药的方法，如果大便堵在大肠的地方，汤药吃下的时候，第一味药把燥屎打散，第二味扫出来，因为打烂的地方很痛，所以第三味药让肠子蠕动，把痉挛缓和下来，小肠进入大肠交接的地方就是盲肠，盲肠下面有段阑尾，很多人大便堵在阑尾这一段，就是急性盲肠炎。

慢性盲肠炎就是堵在盲肠这段，如何检查堵在哪裏？如果脾脏的津液没有出来，是什么现象？肝汁没有办法分泌。

胃里面津液丧失太多了以后，胃里面太燥热，任何东西一遇到热一定往上升，结果胆汁往上跑，第一个就是跑到嘴巴里面，会吐苦水，第二逆回肝脏裹面，肝是全身的血脏，胆汁跑到血里面，造成全身发黄。

诸如此类的，在阳明篇里面一一介绍，所谓阳明就是「腑」，所以阳明篇都是讲消化化系统所产生的病变。

内经灵枢中与阳明篇有关的章节有师傅第二十九、决气第三十、肠胃第三十一、平人绝谷第三十二、海论第三十三；可与阳明篇相互参照。

一九四：问曰：病有「太阳阳明」，有「正阳阳明」。

有「少阳阳明」，何谓也？答曰：「太阳阳明」者，发汗脾约是也；「正阳阳明」者，胃家实是也；「少阳阳明」者，利小便，胃中燥实，大便难是也。

什么叫做「太阳阳明」？这个阳明病是从太阳转过来的。

病人原来是太阳病，桂枝汤或麻黄汤或葛根汤，吃太过了，津液发散太多，肠胃里面的津液没了，大便干在里面，就叫做「太阳阳明」。

倪海厦伤寒论笔记（二二0）辨阳明病脉证并治法
【原文】《伤寒论》第189条辨：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。

”
【原文解释】阳明感受风邪，出现口苦、咽喉干燥、腹部胀满、微微气喘、发热怕冷、脉象浮紧症状的，不能攻下。

若误行攻下，就会使腹部胀满更加厉害，小便不易解出。

很多人不知道阳明篇里，张仲景一再强调，在攻下的时候，一定要确诊是纯阳明实证。

如果有其他的症状，如口苦，咽干，这是少阳证，少阳胆，那个胆汁往上反逆。

少阳证，小柴胡汤，有胸胁苦满。

这个条辨，有腹满，看起来象是阳明证，但是，腹满也有虚证，例如厚朴生姜半夏甘草人参汤证，这也是有腹满，因为肚子里面满肚子的气。

还有微喘，发热，恶寒，所以，不能确定为纯阳明证的时候，千万不要去攻下。

一定要确定是阳明里实证的时候。

如果还有表证，去攻下，表邪就会入里，进入三焦。

我们把人分成三个部分，横膈以上是上焦心肺，横膈到肚脐中焦是脾胃，肚脐以下是下焦肾，膀胱，大小肠。

上焦为阳，下焦为阴，中焦半阴半阳。

当攻下以后，下焦的阴气往下走，上焦的阳气会往下陷到中焦。

阳气不应该呆在中焦，要回头，这样就会造成横膈膜震动，病人就会出现喘满的现象。

攻下以后，肠胃就会空虚，阳气就会下陷。

所以，有阳明证兼有伤寒表证或者是中风表证的时候，不可以攻里。

一定要确实是实热的时候，才可以攻下。

倪海厦伤寒论笔记（二三五）辨阳明病脉证并治法《伤寒论》第208条辨：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。

手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可与承气汤。

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

”【原文解释】阳明病，脉象迟，汗出而不怕冷，身体沉重，短气，腹部胀满，喘息，若发潮热的，这是表症即将解除而已成里实，可以攻下里实；若手足不断汗出的，这表面大便已经硬结，用大承气汤主治。

若出汗较多，轻微发热而怕冷的，这是表症未解，病人不发潮热，不能用承气汤攻下。

若腹部胀满厉害、大便不通的，可用小承气汤轻微泻下来和畅胃气，而峻泻药攻下不可用。

这个条辨就是讲阳明病，如果有表证，要先解其外再去攻里。

这个就是外证要解掉了，本来是恶寒，现在不恶寒了，汗出。

当外证还没有完全去掉的时候，会有身体感觉沉重的现象，有腹满，短气，喘，有潮热，这是阳明证。

前面告诉我们太阳证快要去掉了，阳明证要出来了。

这个时机，就可以攻里。

攻里我们有很多种处方。

如果是手脚不断地出汗，这个时候，我们就知道了，大便已经硬掉了，就是用大承气汤。

如果是汗多，还有一点点怕冷，有一点点发热，这是提示，表证还没有完全解掉，这个时候，不可以用承气汤。

如果是肚皮胀满，大便又拉不出来，可以用小承气汤来轻微的通一下，千万不可以用大泄下。

我们先讲实证，如果胃炎，肠炎，是不能攻的，不要乱攻。

在《金匮要略》里面有一张处方叫大黄甘草汤，胃的下方有二斗食物，这二斗食物可以保证我们的生命延续七天，也就是在七天之内，如果找不到食物吃，只喝水也能活七天，活这七天就是靠胃的下方的二斗食物。

但是，如果是吃了坏死的食物，那这坏死的食物在胃里面呆七天，那怎么可以呢？我们如何来清除胃的下方坏死食物，就是用大黄甘草汤来清除。

那么，我们怎么知道是坏死的食物？朝食暮吐，也就是早上吃进去的东西，黄昏的时候吐出来，这就代表食物在胃里面没有消化掉，这就是大黄甘草汤。

倪海厦伤寒论笔记（二五六）辨阳明病脉证并治法
《伤寒论》第224条辨：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

”
【原文解释】阳明病，汗出多而口渴的，属汗多津伤、胃津不足的口渴，不能用猪苓汤治疗。

因为猪苓汤能够通利病人的小便，而进一步损伤津液。

这个条辨的原文只是一个原则，但是，如果真的有小便不利，是因为堵到东西了，要用猪苓汤把它清出来，我们所说的急下存阴。

“急下存阴”也称急下存津法，指在热性病过程中，由于津液日夜耗损，急需用泻下药通大便，泻去实热，以保存津液的方法，称为“急下存阴”法。

所以，经方与时医不太一样，我们是用急下存阴的方式，而不是滋阴的方式。

在临床上看到燥热，烦渴，时方就开始滋阴了，麦门冬，天门冬什么都下去，病人是因为便秘引起的，我们用大承气一攻下以后，病人燥渴的现象统统都去掉了，津液就回头了。

所以，我们要急下存阴，绝对不要去补他。

这里，我们要确定，病人的津液很伤的时候，不要再给猪苓汤，因为猪苓汤会把小便利出来。

猪苓汤再利小便会加速失水，本来口渴缺水而已，猪苓汤一下去，就变成脱水了。

六经辨证：阳明病
阳明病症是外感热病邪正斗争最激烈的阶段，病邪已由寒化热，病位也由表入里，主要在阳明经及肠胃，主要临床表现是身热，汗自出，不恶寒但恶热，不大便，腹胀痛等。

根据不同的临床表现，阳明病可分为以下几种类型。

1）阳明腑证：本证是里热炽盛，肠胃有实热之邪结聚所致的病症。

辨证注意点：本证为里实热证，抓住主要临床表现，尤以日哺潮热，大便不通为主要见症。

阳明病为邪正斗争最激烈的阶段，随着病程的进展，若正气出现不足，病邪亦逐步消退，可向少阳病发展。

2）阳明经证：本证是里热炽盛，热邪充斥阳明经所致的病证。

主要临床表现：壮热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，脉洪大，舌红，苔薄白或薄黄。

也有归纳为“四大症”的，即身大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。

病机分析：本证以热邪充斥阳明经为特征。

里热炽盛，热邪充斥阳明经故壮热；热盛迫津外泄则汗出；病邪已由寒化热，由表入里且里热炽盛，故不恶寒反恶热，不恶寒是区别太阳表证与阳明里证的主要标志；热盛伤津则烦渴；里热炽盛，邪正斗争激烈，故脉洪大，表示病还在继续发展；舌红，苔薄白或薄黄，均为邪在气分，里热炽盛的征象。

相似证候的辨别。

本证当与太阳中风证辨别，两者均有发热、汗出等症状，其主要区别是有无恶寒这一症状，恶寒者为表证未解属太阳中风证，不恶寒而反恶热者为本证。

辨证注意点：本证属里实热证，抓住主要临床表现“四大症”，在排除表证的前提下即可诊断。