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人工肩关节置换术全网发布：2011-06-23 20:30 发表者：曹学伟(访问人次：689)尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。
为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。
1、假体类型与手术指征肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。
人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。
一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。
而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。
2、技术要点术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。
人工全肩关节置换术1. 适应症人工全肩关节置换术适用于：主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。
包括：1、骨性关节炎包括原发及继发性二类。
因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理想适应证。
2、类风湿关节炎当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。
3、创伤性关节炎晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价。
4、肩袖损伤性关节病(cuff tear arthropathy) 这是最难处理的关节病之一。
人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练(limited rehabilitation goals)，以增加关节的稳定性。
5、人工肩关节翻修包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。
6、其他骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。
如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。
2. 禁忌症1、近期或活动感染尽管在拥有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁忌。
2、三角肌及肩袖瘫痪人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。
这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择肩关节融合术。
如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证。
3、神经源性关节病尤其当病变尚轻微、稳定时，手术将加速病程进展。
4、不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证。
5、肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。
6、疼痛症状及功能障碍轻微者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。
人工半肩关节（肱骨头）置换手术护理导读：本文人工半肩关节（肱骨头）置换手术护理，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。
人工半肩关节（肱骨头）置换手术护理作者：尚秀娟张晶肱骨近端骨折占全身骨折的4%-5%,对于严重粉碎的肱骨近端骨折在治疗上一直是一棘手的问题。
我院自2006年4月—2009年3月，对5例肱骨近端粉碎骨折行人工半肩关节置换，获得较满意的临床效果。
1 临床资料1.1一般资料本组5例，男2例，女3例，年龄59-70岁，平均67岁。
摔伤4例，交通事故1例。
其中1例四部分骨折，3例三部分骨折，1例解剖颈骨折伴肱骨头劈裂。
1.2手术方法本组5例采用美国zimmer人工半肩假体。
手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。
于三角肌和胸大肌间隙显露头静脉并向内侧牵引，三角肌向外牵引，术中需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈山肌和肩胛下肌重要结构。
如大小结节分离，则先行钻孔，引入5号肌腱线备用，显露肩关节，去除肱骨头，假体后倾30-35?插入髓腔，并用骨水泥固定。
采用5号肌腱线把大小结节与假体翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质缝合，为确保结节与肱骨干股性接触，缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质，使之渗血，为骨性愈合创造最佳机会。
必要时取用自体松质骨植骨。
对于肱二头肌长头肌腱离断后能缝合的缝合，不能缝合的将其远端与联合腱缝合。
彻底冲洗创口，放置负压引流管，结束前检查肩关节各向无张力活动的范围，为早期康复锻炼提供依据。
1.3结果5例患者术后均一期甲级愈合，手术配合良好，术后效果满意。
2 护理2.1术前护理2.1.1心理护理术前1d到病房探访患者，了解患者状况，根据患者特点（年龄、性别、职业、文化程度等），进行针对性教育。
向患者及家属介绍手术目的、方法、安全性、先进性及手术室一般情况，让患者对手术室环境有初步了解，取得患者合作，以消除患者紧张、焦虑心理，积极配合手术。
2.1.2物品准备常规肩关节置换手术器械，抗生素，5号肌腱线，高压冲洗枪，负压引流，电刀，电钻，电锯，无菌包装的电池2节。
人工肩关节置换术肩袖功能的重建人工肩关节手术的主要目的是：清除病灶，解除疼痛，矫正畸形和改善肩关节的活动。
其手术的成败，往往取决于假体设计、适应证选择、手术的方式和术后功能锻炼，尤其是对肩关节周围软组织的保存和修复，主要是肌肉、肌腱和韧带的完整和有效性等。
如果肩袖等肩关节稳定结构严重破坏或假体松动，常导致假体半脱位或脱位。
1.肩袖对肩关节运动功能具有重要意义。
对于肱骨近端严重病损如骨巨细胞瘤等肿瘤、肱骨近端3～4部分骨折等，人工肩关节置换术是一个可望取得良好疗效的治疗方法。
肱骨近端肿瘤可以定制假体或标准假体置换。
对于肩关节脱位和严重的肱骨近端骨折粉碎性骨折，半关节置换术可能比开放复位内固定更有利［1，2］。
对于严重的肱骨近端骨折既可初期行人工肩关节置换术，也可二期置换。
评价手术成败，主要是根据疼痛解除程度，关节活动功能恢复情况，Ｘ线表现和病人主观满意度等方面。
肩关节是人体内运动功能和稳定性对关节周围软组织要求最高、依赖性最强的大关节。
肩袖对肩关节运动功能具有重要意义，如果肩袖等肩关节稳定结构严重破坏或假体松动，常导致假体半脱位或脱位。
手术效果取决于假体设计、手术方式和术后功能锻炼，尤其是对肩关节周围肌肉、肌腱和韧带的完整和有效性等软组织的保存和修复，以及肱骨大结节的处理对预后影响较大，人工肩关节置换术后的更坚强的肩袖固定和更积极的功能康复训练有助于功能的改善［1, 3 ，4,2］。
同时置换术中应注意肱骨的后倾角和髓腔的直径大小、假体留置长度。
Rozing等［3］研究40例肩关节置换术中行肩袖修复的比较。
21个肩有较大的肩袖撕裂，9例得到良好修复，其他则修复不够。
随访2年以上发现术中肩袖修复的质量对肩关节置换术后的临床评分具有显著影响。
肩袖良好修复者的临床评分显著增高，并持续改善，甚至持续到随访1年后。
因此Rozing等［3］建议行人工肩关节置换术时仔细修复肩袖［3］。
Mestdagh 等［4］的研究发现术后肩袖撕裂总发生率高，功能恢复差异较大，证实了肩袖完好的重要性，认为修复肩袖是合乎清理的，如果撕裂未修复，则术后结果较差，部分患者最初的撕裂波及其它肌腱，继发性撕裂较多。
人工全膝关节置换术一、麻醉：全身麻醉二、体位：膝关节置换专用平卧位1）双手平伸于搁手板固定，外展小于90°2）健侧下肢平伸于手术床上，上盖换药巾3）患侧下肢踩于专用横挡架上4）患侧大腿外侧放置大腰托固定三、常用物品：1）敷料：大包、衣包、骨科巾包、大孔巾2）器械：骨大器械包，公司外来器械3）常用一次性物品常规:特殊:四、手术步骤及配合手术配合1、消毒，铺巾，手术野贴皮巾、驱血、止血带充气，使用电刀及吸引装置2、切开皮肤，皮下组织及脂肪，切口为膝关节正中直切口（近端在骰上四横指，远端达胫骨结节内缘），全层皮瓣3、胫骨髓外定位：选择适当度数的胫骨平台截骨板，并将其安置在胫骨对线器上。
将胫骨对线器指向在踝关节正中近侧胫骨髓外定位器的安装： 注：需要把胫骨截骨导向器、力线杆、踝钳组合在一起，将胫骨对线器指向在踝关节正中近侧，在大多情况下，正确的中心位置在此导向器上的读数为内侧2-5mm,调整后倾角，通过凸轮来调节后倾角，正常值为3-5° 4、胫骨准备：确定胫骨平台截骨面并固定截骨板，取下胫骨定位力线器，胫骨截骨5、将钻头在股骨牌中央开口，插入T 型导向杆，用长的T 形髓内导向杆打通髓腔6、股骨力线定位器的安装： 安装股骨髓内定位装置，股骨髓内力线定位：使用三件套截骨板，根据患者的情况选择合适的外翻角度和纠正旋转的度数，固定股骨远端截骨导向器,打固定钉7、测试截骨厚度，取下髓内杆、股骨定位器8、股骨远端截骨，并取下骨片9、取下股骨远端截骨板10、股骨镰测量：测试股骨骸的尺寸，确定外旋3。
11、3。
外旋钻孔12、安装四合一截骨板：使用四合一截骨板，对股骨骸前、后面、斜面进行截骨递碘伏纱球、持物钳、换药巾、手术薄膜巾，驱血带；巡回护士充气并计时固定电刀及吸引器皮管等；清点器械、缝针与敷料等数目递大圆刀片、纱布、开来及有齿锻、各类拉钩、骨剥、咬骨钳递装配好的胫骨平台截骨板和胫骨对线器 递胫骨截骨测量器、钉3枚与骨锤 递动力摆锯 递接好动力的5/16英寸钻头 及T 型导向杆递霍夫曼拉钩调整外翻角度并安装截骨导向器递三件套截骨板（将T 形杆、股骨定位器、股骨远端截骨板安装在一起），递骨钉3—4枚及骨锤 递截骨面测量器递动力摆锯，2.5Cnl 宽凿、考克钳递拔钉器 递股骨吸测量器递外旋3°定位器、3.5限深钻头及动力 递相应尺寸的截骨板、钉3—4枚、骨锤；递动力摆锯，递骨凿、考克钳 13、牌间截骨：选用相应的股骨牌间截手术步骤骨板，固定后用动力摆锯截骨，取下骨块14、安装股骨试模：安装股骨试模 15、胫骨及垫片试模安装：选择安装合适大小的胫骨盘试模及垫片试模 16、间隙及力线测试：测量下肢力线（一般力线棒对于第二跖骨为宜），测试仰直间隙与屈膝90度间隙是否相等17、将相应尺寸的胫骨托试件覆盖在平台上18、胫骨准备：安装导向套筒，进行钻孔19、安装胫骨冲压器：安装到胫骨托盘上，准备冲压20、最后骨的准备：冲洗，将牌间取下的骨块填塞于股骨牌间髓腔开口处，封闭髓腔，放止血带止血 21、胫骨假体植入：调骨水泥，将骨水泥涂胫骨假体上及胫骨截骨面上，填充胫骨髓腔 22、股骨假体植入：将骨水泥涂于股骨假体上，股骨假体植入 23、胫骨衬垫植入：利用试样间隙再次测试，随后放置正式衬垫 清理骨水泥 24、去掉多余的骨水泥，待骨水泥发热后用冲洗枪冲洗，干后去除多余的骨水泥25、关闭切口：冲洗、引流、缝合、覆盖递股骨牌间截骨板及动力钻 递股骨试模、假体打击器及骨锤递胫骨盘试模及垫片试模 递9mm 试样间隙和测力线棒 递胫骨托（将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上），递两枚短钉、骨锤递导向套筒、钻头（装在动力钻上）将胫骨平台翼型锂与冲压导向器组装一起，并调整相应的号码递冲洗装置递骨水泥装置、胫骨假体、胫骨打击器、骨锤递安装好假体的带锁安装器和不带锁股骨假体安装器 递相应尺寸的衬垫式样、正式衬垫和衬垫打击器。
肩关节成形术及人工肩关节置换术肩关节成形术中，较具代表性的有肱骨头切除术和自体腓骨移植成形术。
施行肱骨头切除成形术的前提是旋转袖及肩胛带的其他肌肉必须正常，即使如此，术后仍难以完全恢复肩关节的稳定性和活动能力。
应用腓骨近端游离移植治疗肱骨近段缺损已有百余年历史。
游离移植的腓骨缺乏血供，需很长时间才能被有活力的骨组织替代并与受区骨融合。
因此，近年来已逐渐被吻合血管的游离腓骨移植所取代。
吻合血管的腓骨移植不需经过骨的坏死替代过程，骨愈合快且有利于肩部肌肉新附着点的重建，如能保留肱骨头和大小结节以及三角肌止点，则能获得较好的效果。
人工关节置换术在肩部的应用远不如髋、膝关节广泛，主要是由于肩关节严重伤病的发生率较髋、膝关节低；许多肩部疾患以软组织病变为主，难以借单纯的关节手术加以解决；肩关节在运动功能方面又有其特殊性和复杂性。
同时，长久以来融合术已成为一种传统的治疗肩关节严重伤病的手段，而应用得法的肩关节融合术也的确能提供一个无痛、稳定的关节，且由于肩胛胸廓关节的存在，肩关节融合后角部仍有一定的活动度。
这些因素限制了肩关节成形术的发展，也影响了人们对发展和使用人工肩关节的积极性，使得人工肩关节无论在设计、制造，还是在临床应用等方面都落后于人工髋、膝关节。
人工肱骨头置换术真正普遍用于临床仅约30年，而全肩关节置换术被临床医师接受仅约10余年，但具有较大的发展潜力。
一些本来选用腓骨移植或肱骨头切除成形的病例，除感染性疾患外，近年来已基本上被人工关节置换术所取代。
随着生物材料、生物力学等基础研究的深入、假体设计的改进和临床经验的积累，人工肩关节置换术有望在临床获得更广泛的应用，以满足治愈疾病、解除疼痛、稳定关节、重建运动功能的要求。
一、肩关节成形术(一)肱骨头切除成形术1.适应证(1)肱骨头肿瘤。
(2)肱骨头局限性感染。
(3)肱骨近端四部分骨折及严重骨折脱位。
2.麻醉高位臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。
3.体位取仰卧位，患侧肩部垫高。
人工肩关节置换术尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。
为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。
1、假体类型与手术指征肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。
人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。
一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。
而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。
2、技术要点术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。
