医疗保险报销流程ppt

储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险：国家通过立法，强制雇主 与雇员双方缴费，以雇员的名义建立保健 储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医 疗费用。
特点： √强制性 √没有社会统筹 √设置封顶额、最低限额、利率、继承权等
“键保双全”计划
√非强制性保险计划
√针对大病进行保险
√以”保健储蓄“为基础，作为保健储蓄计划的 补充，主要用于保障国民大病和慢性病的医 疗需求
医院成为独立核算和经营的公营企业； 鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务市场； 全面提高服务质量。
社会医疗保险
特点 1.强制实施； 2.多方共同筹资（雇主和雇员），政府给与补贴； 3.保险基金实行社会统筹，用于社会共济互助； 4.实行“现收现付”为主，一般没有积累； 5.医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督 和管理。
地区医疗服务：医院专科医生，根据家庭医生转 诊单了解患者病情和病史，对症下药；
地段初级医疗服务组织：家庭医生，提供初级医 疗服务。
英国医疗保障制度改革
建立医疗服务“内部市场”：核心是将卫生服务的购买者 和提供者分离。 √钱跟着病人走； √发展购买功能； √GP可以有自己的预算基金（GPFH）； √建立医院联合体； √加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价 。
私人医疗保险模式
模式特点： 1.通过市场筹集医疗保险费用和提供医疗保
险服务； 2.人群自愿参保和自由选择保险组织； 3.以个人交纳保费为主； 4.以盈利为目的 典型代表国家：美国
美国医疗保险分为两大部分：社会医疗保险和私人 医疗保险
√双蓝：指蓝盾和蓝十字，是美国最大的两家非营利 性商业医疗保险公司
含义： 1.对意外损失进行补偿； 2.共济互助，分散风险，共担风险（受害者得到补偿）； 3.是一种契约行为。
功能：融资、经济保障、分配、社会功能（安定）
疾病风险与医疗保险
疾病风险：疾病引起的风险
疾病风险的特点：风险的严重性、复杂性、风险诱因的多 样性、普遍性、社会外溢性。
医疗保险：是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而 设立的一个险种。
优点 1.体现效率原则； 2.体现社会公平原则
存在的问题 基金没有积累；费用上涨过快。
典型代表：德国
德国是现代社会保障制度的发源地，是世 界上第一个建立医疗保险制度的国家。
1883年德国颁布《疾病保险法》，是世界 上第一个社会保险法律，被看成是现代社 会保险制度诞生的标志。
德国医疗保险：两大系统 √社会医疗保险 √私人医疗保险
医疗保险与医疗保险模式
基本假设
没有风险就没有保险
一、一些基本概念 风险 定义：某种事件发生的不确定性
特性：观性 2.偶然性 3.可测性
保险
定义：是以契约的形式确立双方经济关系，以多数单位和 个人缴纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同范围 内的灾害事故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种 经济形式。
德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费， 费用由雇主和雇员各支付50%，投保人的保 费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总 额的14.4%，但私人保险公司可自己决定缴 费比例。
德国医疗保险制度的改革 √费用支付引入“按病种付费”（DRG）制 度
√取消部分医保支付项目 √扩大融资 √强调预防
√健康维护组织（HMO）
健康维护组织开办自己的合同医院和招收医生，直 接为参保人提供医疗服务。
√优选提供组织（PPO)
代表投保人利益，就服务收费与医院或医生进行谈 判。PPO成员可自由选择组织的医院和医生。
美国医疗保险制度的评价 √社会公平性较差 √医疗费用增长过快 √医疗保险计划效率不高 √易出现逆选择、风险选择和道德损害等现象
； √减轻了政府的财政压力； √确保了每一个新加坡人不会因为贫穷而不能享受医
疗服务； √医疗费用较低 √储蓄帐户中积累的未被使用的资金已经相当于4年的
全国卫生总费用之和
中国的基本医疗保险制度
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
风险选择
医疗保险的模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 私人医疗保险模式 储蓄医疗保险模式
国家型医疗保险模式
主要特点： 1.保险基金主要来自国家财政拨款； 2.保险覆盖面广，一般能覆盖全体公民； 3.医疗机构主要为国家所有，工资制； 4.公民普遍享有免费或低费的综合医疗服务； 5.高度的计划性，市场调节作用弱。
医疗保险的理论基础：虽然对每个人而言，患病或受伤害 是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测 。按照大数法则，医疗保险社会共济的特性，可以帮助人 们提高抵制疾病风险的能力。
医疗保险中的道德损害和逆向选择
道德损害 指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费
者或医疗机构态度和行为上的变化。 逆向选择
社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上 商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医 疗保障。
德国约有350家公共医疗保险机构，其经办机构是 德国疾病基金会。这是一个由国家法律监管、自行 管理的机构。
德国法律规定，凡收入低于某个标准的就业人员必 须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、 自由职业者可选择私人医疗保险。
”保健基金“计划
√1993年建立 √政府设立救济金，为无钱支付医疗费用的低收
入者提供安全网
√覆盖对象为没有参加保健储蓄和键保双全计划 或已经不符合参加上述两项计划条件的人
新加坡医疗保健制度评价 √以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发
挥社会共济、风险分担的作用； √有效解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题
优点：具有较好的普遍性和公平性。 主要问题：1.效率低，士气低落-----排长队
2.政府财政压力大
典型国家：英国
英国保健制度的建立和发展 1948年国会通过“国家卫生服务法案”
英国的医疗管理体制 政府统一管理
英国的医疗服务体系 95%为公立医院
英国的“金字塔型”医疗服务体系
中央医疗服务：主要负责疑难病症的治疗和医疗 科技的研究；