2016年病历合格率统计表

镇康县人民医院住院病历药事检查表2016年1月份内一科药事检查合格率：80 % 抗菌药物使用率40% 检查时间：2016.3.18 点评人：范金荣病历号诊断主管医生是否使用抗菌药（是1否0）使用时间品名、用法用量使用目的使用天数抗菌用药合理性（合理1不合理0）其他不合理情况（有1、无0）不合理情况简述36900 支气管肺炎、婴儿腹泻字文芳0 0 1 037008 慢性肾功能衰竭、腹膜透析鲁国琴0 0 1 036544 支气管肺炎李书1 12.28.15:58-1.2.08:12 NS50ml+青霉素钠70万U ivgttq12h治疗5 0 0 患儿白细胞计数正常，淋巴细胞占比升高（72.9%）CRP、hsCRP正常，应为病毒感染性支气管肺炎，不必使用抗菌药物治疗。

1-1437074 小叶性肺炎刀兴玉1 1.17.17:27-1.18.16:46 NS30ml+头孢呋辛钠0.3g ivgttq12h治疗1 0 0 患儿白细胞计数正常，淋巴细胞占比升高（64.4%）CRP、hsCRP正常，应为病毒感染性支气管肺炎，不必使用抗菌药物治疗。

1-1436637 慢性胃炎、上呼吸道感染、尿道李书0 0 1 0病历号诊断主管医生是否使用抗菌药（是1否0）开始使用时间品名、用法用量使用目的使用天数抗菌用药合理性（合理1不合理0）其他不合理情况（有1、无0）不合理情况简述感染36679 上消化道出血、十二指肠球部溃疡、慢性肾功能衰竭刀兴玉0 0 1 036769 荨麻疹、药物性肝损伤杨文知0 0 1 036656 慢性胰腺炎急性发作段子芳0 0 1 036745 支气管肺炎刀兴玉1 1.05.08:35-1.10.09:00 NS40ml+头孢呋辛钠0.4g ivgttq12h治疗l5 1 0 白细胞稍高、CRP83.7、hsCRP〉5，不排除细菌感染可能。

36694血培养急性化脓性扁桃体炎段子芳1 1.03.19:47-1.10.09:00 NS50ml+青霉素80Mu ivgtt q12h 治疗7 1内2科药事检查合格率：80 % 抗菌药物使用率：50% 检查时间：2016.3.21 点评人：范金荣30388 支气管哮喘、肺部感染李国慧0 0 1 036536培养急性颈部淋巴结炎、胃癌淋巴结转移邰卫仙1 1.02.11:05-1.12.16：00 NS100ml +头孢呋辛钠1.5g ivgttq8h治疗11 0 0 患者血象、体征等支持感染诊断，但第一天使用头孢呋辛钠后患者已无发热、畏寒等，说明抗菌药物治疗有效，继续原方案治疗即可，不必联合使用盐酸左氧氟沙星，徒增科室使用强度。

xx医院住院病历质量评定标准
科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

病历质量督查情况通报2008年1月份专家共检查病历105份，其中甲级病历103份，乙级病历2份，甲级率为98.10%，检查病历存在问题：心外科：400427 化验单项目填写不全，18张检验单未标识。

医保用药、《诊疗项目协议表》患者或家属未签字。

乙级病历。

404216 死亡报告单主任未签字。

干部1：403362住院病历及首次病程均无医师书写签名，干部2 ：406147 9张化验单未标识。

妇科：404216 授权委托书、告知书无患者及受托人签字。

呼吸科：400140 患者住院39天只有一份心电图，并且是异常心电图，住院20天才拍胸片。

CCU：出院病历小结无医师签字、主任查房记录无签字、手术报告无术者签名。

肿瘤内科：上级查房和手术记录无本人签字确认。

肾病科：400446 患者入院日期为07.11.23，首次病程日期为07.9.26。

肺部检查描述有缺陷。

乙级病历。

内分泌科：401146 使用抗生素病程未记录，入院5天后送尿培养，结果阳性未报院内感染。

兰大一院护理质量考核汇总表（1月）2008年1月护理制度考试成绩2008年1月无菌技术考试成绩护理部2008年1月份医疗垃圾回收报表单位：袋感染管理科2007年下半年紫外线灯强度监测结果2007年下半年对我院内、外科、门诊紫外线灯强度进行监测，共采样93份，合格93份，合格率100%，结果见下表。

强度单位：uw/㎝22008年01月消毒灭菌监测结果2008年1月对我院消毒灭菌效果进行抽样监测，共采样34份，合格34份，合格率100％。

1.各类环境空气：采样房间14间，合格14间，合格率100％,检验结果见表1、表2：（1）.手术室空气：采样房间4间，合格4间，合格率100％,检验结果见表1：（2）.其它环境空气：采样房间10间，合格10间，合格率100％,检验结果见表2：2.物体表面：采样4份，合格4份，合格率100%，检验结果见表3：3.工作人员手：采样3份，合格3份，合格率100%，检验结果见表4：4.使用中消毒剂卫生学监测结果：采样9份，合格9份，合格率100%，检验结果见表5：5.内镜消毒灭菌监测结果：采样2份，合格2份，合格率100%，检验结果见表6：6.透析液监测结果：采样2份，合格2份，合格率100%，检验结果见表7：医院感染的预防和控制是保证医疗质量和保障医疗安全的重要内容。

病案首页各项信息填写正确率统计图根据《病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明对终末病历进行抽查，3—5月份各科室病案首页各项信息填写正确率统计详见下图，3月份（图1）内三科、妇产科正确率最高，达100%，内一科次之，达90%，因康复科未使用新病案首页，3月份平均正确率较低，只达51%；4月份（图2）妇产科正确率最高达89%，内一科次之，达88%，4月份总平均率55%仍较低，因康复科未使用新病案首页；5月份（图3）五官科正确率最高，达100%，内三科次之，达90%，5月份平均正确率达77%。

3到5月正确率呈上升趋势，但仍未达《二级甲等综合医院评审》标准“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，为病案首页各项信息填写正确率持续提高，针对存在问题，做出以下整改措施：1、要求科室加强学习《XXXXXXX病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明；2、要求科室质控员严格把关病历质量，杜绝病案首页缺项、无签名情况发生；3、严格按“XXXXXXX医疗文书书写规定”执行，在诊疗过程中书写医疗文书（包括医疗、护理、医药、医技文书）必须填写完整，要求有项必填，如在医疗质量考核中发现有空项的每项扣50元。

0%20%40%60%80%100%120%3月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率90%75%100%22%0%10%67%100%0%43%图 2 0%20%40%60%80%100%4月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率88%60%74%86%0%17%29%89%50%57%0%20%40%60%80%100%120%5月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率80%86%90%70%70%80%80%80%30%100%医 务 科2013年6月10日。

16年全年病历质控检查总结D及普通病历1608份，抽查率30.2%。

甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。

综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。

8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。

三、2016年各科室出院病历归档情况2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。

全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。

四、2016年实施临床路径情况2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。

五、2016年住院病人抗菌药物使用情况2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。

2017年1月16日。

病案管理质量与安全检测指标指标
1.病历回收
（1）住院病历在7个工作日之内回收率达≥90%（C级）。

（2）住院病历在3个工作日之内回收率达≥90%（B级）。

（3）住院病历在2个工作日之内回收率达≥90%（A级）。

（4）住院病历在7个工作日之内回收率达100%（A级）。

（5）住院病历在5个工作日之内回收率达≥85%
2. 病案重建控制在0.3以内。

3. 住院登记正确率100%。

4. 提供病案号正确率100%。

5. 出院病历排序正确率≥98%。

6. 出院病历装订正确率达100%。

7. 病案首页主要诊断正确率100%。

8. 疾病分类编码正确率≥95%。

9. 手术操作编码正确率≥95%。

10. 病案归档正确率达100%。

11. 化验检查报告检查单粘贴达100%。

12. 日报表24小时完成达100%。

13. 病案统计工作计算机应用率达100%。

14. 各类医学统计报表准确率达100%。

15. 执行上级主管部门按规定时间数据上报率100%。

XXXX度病历质控季度分析统计表病案质量控制季度分析统计时间:第一季度出院病案数丙级病案数入院诊断准确率%三天病案诊断率%床位使用率存在问题:整改措施:甲等病案数纯中药治疗率%治愈抢救次数抗生素使用率%平均出院费用(元) 乙类病案数中医参合率%成功改善数平均住院天数三天归档率%医务处病案质量控制季度分析统计时间:XXXX第二季度出院病案数丙类病案707，000甲类病案，纯中医治疗率%，治愈和抢救病例数，690乙类病案，17，330 94.6，121，51改善成功率，575，50入院诊断准确率，100三天死亡诊断率，床位使用率，1 96抗生素使用率35.3平均住院时间11.6 54.5平均出院费用(人民币)2688三天归档率% 96.6问题:1。

医疗记录归档不及时；2、上级医师查房记录上级医师签字不及时；3.医疗记录中实验室检验表和检查表的丢失。

测试表张贴延迟，医疗记录缺乏诊断辅助检查结果。

医嘱单上缺少医生和执行者的签名，药物剂量书写错误的纠正措施:1。

医务部将继续坚持定期检查病历和归档病历；对季度检查中发现的关键问题进行重点监管，不断提高病历质量；2、加大病历书写标准的学习力度，严格控制病历质量；3、出院前认真复查病历，出院后科室二级质控认真负责，发现问题及时纠正4、强化医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科室主任必须把安全管理作为科室管理的一个非常重要的环节来抓，狠抓核心制度；医务处病历质量控制季度分析统计时间:XXXX第三季度出院病案数丙类病案数甲类病案数642 0纯中医治疗率治愈和抢救病例数乙类病案数623 19 35.2中医参与率成功改善数95.6 106 63成功改善数510 60入院诊断准确率100三天死亡率死亡床位使用率3 95.2抗菌药物使用率% 36.5平均住院时间11.2 58.8平均出院费用(人民币)2836 3天归档率% 96.7问题:1。

病案变更是常见的，影响病案的真实性；2、医生和护士填写的内容不一致；3、缺少签名或更换他人签名现象突出；4、病案首页规范填写项目未全部填写5项，病程记录和首诊病程记录书写不完善；6、查房记录不规范，记录不完善，不详细整改措施:1。