病历表格资料讲解

病历模板范本解析病历是医生在诊断和治疗过程中记录患者病情及操作方式的重要工具。

为了提高医疗文书的规范性和可读性，医疗行业通常会使用病历模板。

本文将解析病历模板的基本结构和常用内容，以帮助医生和其他医疗人员更好地使用病历模板。

一、病历模板的基本结构病历模板通常分为病程记录、体格检查、初步诊断和医嘱等部分。

下面将对这几个部分进行详细解析。

1. 病程记录病程记录部分是对患者病情发展进行详细的描述，主要包括患者的主诉、既往病史、个人史和家族史等。

在这一部分，医生需要准确记录患者对疾病的描述，包括疾病的起始时间、主要症状和伴随症状等。

同时，对于一些重要的病例，如手术病历或疑难病例，还需要详细记录患者的手术经过和治疗方案。

2. 体格检查体格检查部分是对患者身体状况进行评估的重要环节。

医生根据患者的主诉和病程记录，进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历上。

常见的体格检查项目包括血压、心率、呼吸音、肺部听诊、腹部触诊等。

在记录体格检查结果时，医生需要注意使用规范的术语和描述方式，以确保记录的准确性和可读性。

3. 初步诊断初步诊断部分是医生对患者病情进行初步判断的环节。

在这一部分，医生需要根据患者的病程记录和体格检查结果，提出初步的诊断意见，并进行合理的解释和推理。

初步诊断应当具备可靠性、科学性和合理性，为进一步的治疗和诊疗提供指导。

4. 医嘱医嘱部分是医生对患者治疗和护理措施进行规范和指导的重要内容。

在这一部分，医生应当准确记录医嘱的内容，包括药物处方、实验室检查、饮食和护理要求等。

医嘱的记录应当简明扼要，并注明临床意义和目的。

二、常用的内容格式除了基本结构外，病历模板还需包括一些常用的内容格式。

下面将列举几个常见的内容格式。

1. 问题列表问题列表是对患者问题和解决方案进行整理和记录的方式。

通过列出问题列表，可以清晰地了解患者的主要问题和治疗计划。

问题列表通常包括问题描述、标识符和解决方案。

医生应当将问题列表记录在模板的适当位置，并及时更新和调整。

绵阳市人民医院
康复科入院记录
主诉:
病残史:
既往史: 一般健康状况：
疾病史:
预防接种药品:
手术外伤史:
外伤
过敏药品名称：
临床表现:
个人史: 经常居留地：地方病地区居住史
支/日,时间年戒烟：否是吸烟史：无有：平
均
饮酒史：无有:平均克/日，时间年戒酒:否是吸烟史：无有：毒品名
称
其它
婚育史:结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次手术生产配偶健康状况：良差
月经史:初潮年龄岁经期天末次月经年月日
周期天绝次月经年月日
体格检查
体温：℃；脉搏：次/分；呼吸: 次/分；血压: / mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器：
脊柱和四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查初步诊断：
当前主要康复问题：
预计可能出现的康复问题：
康复出院的目标:
当前康复措施（周内)
医师签名:
2011 年05 月22 日09 时。

中医皮肤病学住院病历详解
患者信息
- 姓名：（填写患者姓名）
- 年龄：（填写患者年龄）
- 性别：（填写患者性别）
- 住院号：（填写患者住院号）
- 入院日期：（填写患者入院日期）
主诉
（填写患者主诉，即患者所述皮肤病症状）
现病史
（填写患者当前的皮肤病症状详细描述）
既往史
- 过敏史：（填写患者对药物或其他物质是否有过敏史）
- 疾病史：（填写患者既往是否有其他疾病史，如糖尿病、高血压等）
- 用药史：（填写患者曾经使用过的药物名称及剂量）
体格检查
（填写患者皮肤病相关的体格检查结果，包括皮肤颜色、纹理、温度、湿度等）
辅助检查
（填写患者进行的辅助检查，如皮肤组织活检、血液检查等）
诊断
（填写患者的中医皮肤病学诊断，包括病名、病因、病机和辨
证分型等）
治疗方案
（填写患者的治疗方案，包括中药处方、针灸、艾灸等治疗方
法和相应的剂量）
注意事项
（填写患者在住院期间需要注意的事项，如饮食调理、生活习
惯等）
随访计划
（填写患者出院后的随访计划，包括随访时间、随访内容等）
其他
（填写其他需要记录的相关信息）
以上为中医皮肤病学住院病历详解，仅供参考。

具体治疗方案和注意事项需根据患者具体情况进行调整。

第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。

一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。

例如“发热4天，皮疹1天”。

在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。