嗜酸性粒细胞性胃肠炎分级诊疗

嗜酸粒细胞性胃肠炎的诊断和治疗张维兰;罗和生【摘要】嗜酸粒细胞性胃肠炎(EGE)是以嗜酸粒细胞(Eos)弥漫性或节段性浸润胃肠道一个或多个部位为特征的慢性炎症性疾病,伴或不伴有外周血Eos升高,最常累及胃和小肠,同时需除外其他可引起胃肠道Eos浸润的疾病.EGE的诊断主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及组织病理学检查结果,其中组织病理学结果是诊断的金标准.目前,EGE的治疗主要有饮食疗法、药物治疗、外科手术治疗,最常用、最有效的药物仍是糖皮质激素,由于长期使用会产生严重不良反应,目前还在探索安全有效的激素替代治疗.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)017【总页数】6页(P3441-3446)【关键词】嗜酸粒细胞性胃肠炎;嗜酸粒细胞;诊断【作者】张维兰;罗和生【作者单位】武汉大学人民医院消化内科武汉430060;武汉大学人民医院消化内科武汉430060【正文语种】中文【中图分类】R573;R574嗜酸粒细胞性胃肠道疾病(eosinophilic gastrointestinal disorders，EGIDs)是一组以嗜酸粒细胞(eosinophil granulocyte，Eos)选择性异常浸润胃肠道各部分为特征的原发性慢性炎症性疾病，包括嗜酸粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EOE)、嗜酸粒细胞性胃炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EGE)、嗜酸粒细胞性结肠炎[1]。

EOE在西方国家的患病率较高,成为EGIDs中最受关注的一种疾病。

目前各国学者对EOE已经有了较为科学的认识,陆续制定更新了相关诊治共识和指南[2-4]，但关于EGE的研究却较少，大部分为个例报道或者小样本研究，目前尚未针对EGE制定公认的诊疗标准和指南，故对该病的认识仍较局限[5]。

EGE的病因及发病机制尚不完全明确，目前认为发病机制主要与IgE介导的Ⅰ型过敏反应及Th2细胞介导的迟发型变态反应有关。

嗜酸细胞性胃肠炎的诊断与辅助诊断*导读：嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis)是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征的胃肠道疾病，胃和小肠有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润，病因不明确，与过敏反应、免疫功能障碍有关。

对糖皮质激素治疗反应良好，青壮年好发，儿童少见。

……诊断：主要根据临床表现、血象、放射学和内镜加病理检查结果进行诊断。

1.Talley 标准(1)存在胃肠道症状。

(2)活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1 个或1 个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多。

(3)除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri 病等。

2.Leinbach 标准(1)进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征。

(2)外周血嗜酸性粒细胞增多。

(3)组织学证明胃肠道有嗜酸性粒细胞增多或浸润。

实验室检查：1.血液检查 80%的病人有外周血嗜酸性粒细胞增多，黏膜和黏膜下层病变和肌层病变为主的病人(1～2)×109/L，浆细胞病变为主时，可达8×109/L。

还可有缺铁性贫血，血清白蛋白降低，血IgE 增高，血沉增快。

2.粪便检查酸细胞性胃肠炎粪便检查的意义是除外肠道寄生虫感染，有的可见到夏科-雷登(Charcot-Leyden)结晶，便常规检查潜血呈阳性，有些病人有轻中度脂肪泻。

Cr 标记白蛋白增加，α-抗胰蛋白酶清除率增加，D-木糖吸收试验异常。

其他辅助检查：1.X 线检查嗜酸细胞性胃肠炎缺乏特异性，X 线钡餐可见黏膜水肿，皱襞增宽，呈结节样充盈缺损，胃肠壁增厚，腔狭窄及梗阻。

2.CT 检查可发现胃肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大或腹水。

3.内镜及活检适用于黏膜和黏膜下层病变为主的嗜酸细胞性胃肠炎。

镜下可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、溃疡或结节，活检从病理上证实有大量嗜酸粒细胞浸润，对确诊有价值。

消化病科疾病分级诊疗指南嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EG）嗜酸性粒细胞性胃肠炎是以胃肠道嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点的胃肠道炎症性疾病，临床表现为腹痛或不适、恶心、呕吐等，部分可出现肠梗阻及腹水，病变亦可累及肝胆系统，引起黄疸。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎分类一、按部位分类1.局限性：多见于中老年，病变仅累及胃，约占EG26%，此型又称嗜酸性粒细胞性胃炎。

胃窦部最常见，主要表现为上腹部的痉挛性疼痛、恶心呕吐等，胃内的肿块可以导致恶变或胃流出道梗阻。

2.弥漫性：多见于中青年，主要表现为上腹部痉挛性疼痛、恶心及呕吐，发作有规律，可能与进食某种食物有关，约占50%患者可出现肠梗阻表现。

二、按浸润程度分类（Klein分型）1.粘膜型：此型病变主要累及胃肠粘膜。

患者可有过敏性病史及较高的血IgE浓度，其临床表现为胃肠道蛋白丢失、贫血、吸收不良、体重下降及腹泻等；2.肌层型：此型病变主要累及肌层，其临床表现为梗阻，这种梗阻有时需要手术治疗，另外，还偶有胃肠道出血和瘘管形成；3.浆膜型：此型病变主要累及浆膜层，其临床表现为腹痛，且常伴有腹膜炎、腹水等。

根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院根据患者病史、临床表现、血常规化验等做出初步诊断，在尽量保证患者安全前提下尽快转诊至二级或三级医院进一步明确诊断及治疗。

二级医院接诊病人后做出初步诊断，在安全前提下尽快完善胃肠镜及病理化验以在最短时间内完成诊断，有腹水患者需行腹水常规、生化、脱落细胞化验。

同时嘱患者尽量避免引起胃肠过敏食物，给以维持水电解质热量平衡，给予对症及支持治疗。

诊断明确后，可给以口服糖皮质激素、色甘酸钠或抗过敏药物治疗。

若发生肠梗阻，除禁饮食、胃肠减压、通便灌肠、抗感染、抑酸、补液等基础治疗外，有经验的医院可行肠梗阻手术切除梗阻的部分胃肠道。

手术经验不丰富的医院可转三级医院手术治疗。

三级医院对诊断困难或者治疗效果不佳患者可转三级医院进一步完善检查化验，并根据病人具体情况调整治疗方案，密切临床观察。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎的治疗嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种极少见的疾病，医学上简称为EG,典型的EG以胃肠道的嗜酸粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点。

其病因至今还不是很明朗，目前他的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状，清除病变。

饮食的控制对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。

没有食物和药物过敏史者，可采取序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，诸如牛奶(特别在儿童)、蛋类、肉类、海虾、麦胶制品以及敏感的药物。

许多病人在从饮食中排除有关致病食物或药物后，腹部疼痛和腹泻迅速改善，特别是以粘膜病变为主的病人，效果更明显。

虽然饮食控制不一定能治愈本病，但一般在制定治疗方案时，总应把饮食控制作为基本措施，而首先应用。

糖皮质激素的应用激素对本病有良好疗效，多数病例在用药后1～2周内症状即改善，表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除，腹泻减轻和消失，外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。

以腹水为主要表现的浆膜型患者在激素应用后7-10天腹水完全消失。

远期疗效也甚好。

个别病例激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤常用良好疗效(每日 50-100mg)。

一般应用强的松20-40mg/d，口服，连用7-14天作为一疗程。

也可应用相当剂量的地塞米松。

色甘酸二钠的应用色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂，可稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。

1988年Moots报告一例强的松治疗失败的患者应用色甘酸二钠治疗，取得良好效果。

方法是100mg，每日4次口服。

10天后症状渐好转，一个月后完全缓解，血中嗜酸性粒细胞由71%降至4%，10周后完全康复，体重增加10kg。

Di-Gioacchino报告2例每日服1200mg色甘酸二钠，治疗4～5月后症状消失，炎症消退，外周血嗜酸性粒细胞完全恢复正常。

色甘酸二钠的用法为40-60mg，每日3次。

也有用至800-1200mg/d。

嗜酸性胃肠炎定义：嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)系指胃壁和(或)肠壁以嗜酸性粒细胞浸润为特征, 伴或不伴有外周血嗜酸性粒细胞的增高的一种少见疾病。

流行病学：嗜酸细胞性胃肠炎可发生于任何年龄，以20～50岁发病最多。

无性别差异。

病因：发病机制目前尚不清楚。

部分病例与食品、药品过敏及过敏性疾病有关。

病理：病变可侵犯自食管至结肠的全消化道黏膜。

根据胃肠壁受浸润的深度和食管胃小肠和结肠病变的有无，临床可分为3型：( 1) 累及黏膜层: 最常见，嗜酸性粒细胞仅局限于黏膜层和黏膜下层，主要以蛋白丢失性肠病、粪便隐血阳性、吸收不良为特点。

( 2) 累及肌层: 嗜酸性粒细胞浸润至肌层，可导致胃肠道完全或不完全性梗阻，未出现腹水症状。

( 3) 累及浆膜层: 嗜酸性粒细胞浸润至浆膜层，以合并腹水为特点，腹水中可见大量嗜酸性粒细胞。

混合型:同时累消化道的2层或2层以上。

临床表现：所有患者均以消化道症状为首发和突出表现, 症状缺乏特异性, 与其病变累及部位、病变类型、范围和程度有关，容易误诊。

最常见的症状为腹痛，腹痛可累及腹部任何部位，甚至全腹，腹痛性质可为阵发性绞痛、持续性隐痛、夜间痛等，可伴有腹胀、腹泻、腹水、恶心、呕吐、消化道出血及梗阻、穿孔, 用抗酸剂及抗感染治疗不能缓解。

（有学者认为EG 多先累及胃肠道黏膜层, 出现腹痛、腹泻、恶心呕吐及消化不良症状, 此时因症状缺乏严重性和特异性而不被重视, 随疾病进展, 累及胃肠道肌层甚至浆膜层, 患者可出现相应表现）检查：1.血液检查：80%的病人有外周血嗜酸性粒细胞增多；（但由于外周血中嗜酸性粒细胞的数量会随病情变化而经常出现波动, 因此至少有20%的患者在整个病程中外周血嗜酸性粒细胞始终未见升高）2.嗜酸性胃肠炎粪便检查的意义是除外肠道寄生虫感染；3. 骨髓细胞学检查对诊断十分必要, 有助于排除其他疾病。

4.内镜：EG的内镜表现无特异性, 主要表现为胃窦、十二指肠、回肠末端和回盲部受累黏膜散在红斑、充血水肿、糜烂出血、溃疡形成、可覆盖白苔。

嗜酸性胃肠炎诊断与治疗（病例与病理对照）概述嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病因不明，但易引起Th2介导的一系列等过敏反应，引起消化道中IL-5，-13，-15，eotaxin等细胞因子增多，嗜酸性粒细胞和肥大细胞被活化，引起消化道黏膜损害的过敏性疾病。

本病40岁以上年龄段为多发，男女发病率无差异，有哮喘等过敏史多发。

临床以腹痛和腹泻多见，外周血白细胞的增加和嗜酸性粒细胞的增加在80%以上.内镜检查中多发现黏膜糜烂、发红、水肿等。

内镜检查不能确诊，需要多部位多次活检。

浆膜下有病变的病例容易发现腹水，腹水中发现大量嗜酸性粒细胞。

治疗以激素为主，减量或停止治疗后容易复发。

临床表现关于嗜酸性粒细胞性胃肠炎的总结报道很少，大多是少数病例的病例系列，有可能存在偏倚。

男女几乎没有差别；发病年龄从幼儿到成人不等，平均年龄为40多岁。

关于发病部位，病变可能存在于从食管到直肠的所有部位，频率高的是胃和小肠，分别有26-81%、28-100%的病例存在病变。

日本的研究结果中，按照小肠、大肠、胃、食道的顺序存在病变的频率高。

众所周知，患有嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病例具有与过敏有关的病史的频率较高。

特别是对食物和环境物质多有支气管哮喘等气道过敏和皮肤过敏。

并且，有报告显示，特异性皮炎和过敏性鼻炎的并发也很多。

在研究组的统计数据中，约半数的病例有某种过敏性疾病的病史，其中频率最高的是支气管哮喘，在有过敏史的病例中占半数以上。

有嗜酸性粒细胞性食管炎的病例也有约半数的过敏史，其中约一半是支气管哮喘，所以关于过敏史，嗜酸性粒细胞性胃肠炎和嗜酸性粒细胞性食管炎是类似的。

症状根据病变主要存在的消化道部位和嗜酸性粒细胞多数浸润引起强烈炎症的消化管壁的层而不同。

以往在黏膜存在病变的情况下，有腹痛、恶心、呕吐、腹泻、体重减少，在肌层存在病变的情况下，可出现梗阻症状恶心、呕吐、腹痛。

一般认为，在浆膜下存在病变的情况下，发现腹水。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎病例多诉说腹痛以及腹泻。