整形手术知情同意书

Xxxxx医院脂肪整形手术知情同意书

顾客姓名 性别 年龄 身份证号码 病历号

这是一份有关脂肪整形手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断

拟施行的手术/操作名称：

2、医生会说明：

手术/操作的性质、目的、预期的效果：

告知可能出现的意外、并发症和风险：

（一）一般风险

（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

（2）受医学发展水平所限，整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。正常情况下人体都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

（3）术后手术部位会留有瘢痕或色素沉着，其程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会渐渐消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

（4）手术有损伤邻近部位重要神经、血管等风险。术后肿胀、淤血，可能需要较长的恢复时间，需注意保持伤口干燥清洁。手术后有出血、血肿、感染和瘢痕增生的风险。抽脂部位的皮肤术后有较长时间的麻木、疼痛和紧绷感。

（二）可能发生的特殊风险

脂肪抽吸和填充术有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、血管栓塞、内脏损伤、神经血管等重要组织损伤、急性呼吸窘迫综合症、麻醉意外等，虽然极少发生，但是一旦发生，后果及其严重，甚至危及生命。

脂肪抽吸术

（1）抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，日久会逐渐好转但不一定会消失。

（2）手术部位有暂时性瘀斑、硬结或皮下肿块、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常；术后应按医嘱穿弹力服。

（3）术后有皮下积液、出血、皮肤坏死、脂肪液化、感染、伤口延期愈合等风险。

（4）抽脂塑型效果不能一劳永逸，日常注意锻炼，否则有再次肥胖的可能。

手术知情同意书

档案编号

年 月 日

姓名 性别 年龄 手术时间

身份证号码 联系方式

诊断 麻醉方式

手术名称

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小，客观上存在一定的风险，现依法告知如下：

1、 由于个人审美观不同和自身条件限制，手术效果不一定能完全满足求美者的需求，如手术效果欠佳，必要时可在术后一年内，院方免费予以调整。

2、 因手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如麻醉意外，手术意外、药物过敏、术后膨胀、淤青、瘢痕、皮肤色素改变局部皮肤感觉迟钝等。

3、 根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，术后恢复时间一般需要1-3个月个别的甚至需要一年以上恢复，受术者应有充分心理准备。

4、 如有精神异常病史、瘢痕体质、免疫系统疾病糖尿病、高血压、服务抗凝及精神药物、有出血倾向、药物过敏、重要器官疾病、传染病、术区炎症、血液病、近期有怀孕计划等不宜手术的情况，术前应如实告知医生。

5、 脂肪移植术（如胸、鼻及其它部位填充等），有部分被吸收或液化、结节形成及左右部对称的可能，如效果不理想，需要处理或再次手术。再次手术所需费用由受术者自理。

6、 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，情况难以预料，若发生异常应及时来院就医处理。

7、 受术者应严格遵术前、术后医嘱治疗和护理（含口头医嘱、术后注意事项等），若出现红、肿、热、痛等异常反应，应立即来医院复诊，以便妥善处理。

8、 月经期、妊娠期禁止实施手术，哺乳期视手术大小、手术性质、哺乳时间而定。

9、 无法律能力行为者应由其指定的法定监护人代理。

10、受术者提供的姓名，住址及联系方式等个人信息必须真实有效，院方对受术者的隐私有保护的义务。

11、手术前后必须照相，照片作为医院病历资料，医院有权用于学术交流及资料刑用等。

12、专科情况及其他特殊风险说明。

受术者陈述：

我已详细阅读并理解以上内容及含义，我的医师以通俗易懂的语言告知了该手术效果手术风险和可能出现的问题；如并发症、合并症、副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，我决定接受该手术，愿与医院共同承担该手术的医疗风险。

XX市XX医院

手术知情同意书

姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室] 床号：[床号] 住院号：[住院号]

患者姓名： 性别： 年龄： 岁 民族：

身份证号码：

病室： 床号： 床 住院日期： 年 月 日 住院号：

病情摘要：

过敏史：

术前诊断：

拟定手术医师：

拟定手术方式：

拟行手术日期： 年 月 日

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；

6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；

8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9、尿路感染及肾衰；

10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；

11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；

12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血；

14、水电解质紊乱；

15、诱发原有疾病恶化；

16、在次手术；

17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；

18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；

19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；

20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；

21、术前不可预知的其他情况发生；

美容整形手术知情同意书模板

我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为双方约定事项：

1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术失败等。我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________

医生签名：__________ 日期：__________