当前位置：文档之家 › 手术知情同意书

手术知情同意书

  • 格式：pdf
  • 大小：151.47 KB
  • 文档页数：3

**医院

手术知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

术前诊断：子宫肌瘤

拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

患者因患 上述 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且

说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，

依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医

师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病

变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，

请书面表明意愿并签字：

手术医师签字：

年 月 日

本人系患者(代理人)，(患者)因患 子宫肌瘤 疾病，在贵医院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的

优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页下面举例讲解的共 条告知内容，我已充分理解，

且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调

整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对

上述问题提出异议。

患者(代理人)签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系

年 月 日

本人因系患者(代理人)，(患者)因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案

的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风

险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系

年 月 日 时 分

**医院

手术知情同意书

手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果

告知(谈话)的基本内容列举如下：

1、 手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，

包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃

经尿道手术方式，而改行开放取石术等；

2、 因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多

器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变

化，可危及生命；

3、麻醉风险，心脑血管意外；

4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导

致输血并发症；

5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；

6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，

需相对应的器官进行修补或重建；

1、 手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；

2、 因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多

器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变

化，可危及生命；

3、麻醉意外、心脑血管意外；

4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；

5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，

需相对应的器官进行修补或重建；

6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；

7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；

8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手

术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生

再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息

**医院

手术知情同意书

性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行

一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手

术需改为剖腹方式进行；

9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、

冷冻治疗等；

10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；

11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可

能危及生命，必要时需再次手术；

12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；

13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；

14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；

15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；

16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；

17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；

18、阴性探查可能，即未能发现病因；

19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；

20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；

21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；

22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

合集下载

手术知情同意书

手术知情同意书

中国人民解放军国防路医院

手术知情同意书

姓名 康山玉 性别 男 床号 3 住院号 0006389

术前诊断： 1、过敏性鼻炎 2、肥厚性鼻炎

拟行手术方案: 电视鼻内镜下双侧中鼻甲、下鼻甲部分切除术（低温等离子消融法）+筛前神经阻断术

拟施手术麻醉： 表局麻

拟施手术时间： 2013-05-16 15：30

术者： 吕旭霞 助手： 钟彬

术中、术后可能发生的并发症：

1.麻醉意外、心脑血管意外致猝死；

2.术中及术后继发性出血，致失血性休克；

3.术后感染，术面迁延不愈；

4.术后吞咽困难，舌体肿胀致窒息等；

5.术后鼻腔粘连，需定期复查；

6.术后原有症状缓解不明显，需进一步检查；

7.术后病变复发，必要时二次手术的可能；

8.其他难以预料的并发症。

医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术。但以上情况有时难以避免。有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，签字生效。

签字人： 与患者关系： 日期： 年 月 日

医师签名： 日期： 年 月 日

宫腔镜手术知情同意书

宫腔镜手术知情同意书

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1）出血；

2）脏器损伤；

3）感染；

4）宫颈、宫腔粘连；

5）栓塞；

6）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

引产手术知情同意书

引产手术知情同意书

引 产 手 术 同 意 书

科室___________ 病房__________ 床号__________ 住院号__________

———————————————————————————————————————

姓名 年龄 职业 家属姓名：

工作单位： 电话：

住 址：

诊 断： 1.宫内妊娠 周

2.胎 死 周

手术中可能发生的问题：

1. 本法失败则改用它法引产；若引产失败则需行剖宫产手术；

2. 子宫破裂，需行子宫修补，必要时需作子宫切除手术；

3. 宫腔感染，可发生败血症，中毒性休克；危及大人生命；

4. 引产大出血，致失血性休克；药物过敏，致过敏性休克，均可危及生命。

5. 羊水栓塞 D I C

6. 其他

医师签名：

年 月 日

家属意见：

签名：

年 月 日

患者意见：

签名：

手术知情同意书 2

手术知情同意书 2

新巴尔虎左旗人民医院

手 术 知 情 同 意 书

科别： 房间号： 床号： 病历号：

患者姓名： 性别： 年龄：

行为能力：1、完全： 2、限制；3、无（根据患者情况在相应序号前划“√”）

意识状态：1、意识清醒；2、意识恍惚；3、意识丧失（根据患者病情在相应序号前划“√”）

工作单位：

术前诊断：

手术名称：

麻醉方法：

一．术中可能出现的各种意外和并发症

1. 因麻醉意外，药物过敏，呼吸困难，心脏骤停，心脏功能衰竭， 肝肾功能衰竭，难以控制的出血，弥漫性血管内溶血，脂肪栓塞及难以预料的情况，手术时有生命危险。

2. 术中出现不可避免的或意外的神经血管损伤，致感觉运动障碍、截瘫、肢体残废坏死、截肢、面部畸形、声音嘶哑、窒息；器官的损伤带来功能障碍或并发症；胸膜损伤造成气胸；淋巴管损伤

会造成淋巴液溢出。

3 手术中出现病情突然恶化，预料不到的畸形，癌肿病变不能彻底切除或其它特殊情况，手术进程可能终止或更改手术方案 。

4 内固定物或器戒折断，弯曲，又不能取出而存在体内。

二、术后可能出现的情况和并发症

1．因手术的创伤，患者术后可出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、水电介质紊乱、血栓或脂肪栓塞、肺脑梗塞、术后大出血、术后严重感染、肺炎、败血症、糖尿病恶化等，均可危及生命。