鼻部整形手术知情同意书

广东药科大学第三附属医院

鼻部手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号码：

科室： 床号： 住院时间： 年 月 日住院号：

病情摘要：

过敏史：

术前诊断：

拟定手术方式：

拟定手术医师： 拟定麻醉方式：

拟定手术日期： 年 月 日，临时更改为： 年 月 日。

目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：

一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1）出血；

2）脏器损伤；

3）感染；

4）宫颈、宫腔粘连；

5）栓塞；

6）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

整形美容手术知情同意书

只要是手术，就是对机体的一种侵入性治疗手段，会产生不同程度的损伤，并可能出现各种意外情况。尽管其发生率非常低，但由于现代医学水平的限制以及人体体质的复杂性与差异，少数人仍可能手术效果不佳或产生各种并发症。美容整形手术可能会出现以下并发症及意外情况:

（1） 麻醉意外，产生过敏反应、意识障碍、甚至死亡等。

（2） 手术区出血，导致失血过多休克、局部红肿、压迫血管神经造成功能障碍，影响手术效果。

（3） 手术区感染，局部疼痛、红肿、破溃、功能障碍，伤口不愈合，影响手术效果。

（4） 局部神经血管损伤，感觉及运动功能障碍。

（5） 手术切口疤痕增生显著，影响外观。

（6） 异体材料填充手术，产生异物排斥反应及严重长期不愈的感染。

（7） 面部及眼睛、耳廓、乳房等双侧成对器官外形及位置左右不对称。

（8） 术后外观不良及无明显改变，以及由于审美观的不同造成对手术效果的争议。

我们将以最佳的技术与最好的设备努力完成手术，使并发症与意外发生的可能性减少到最小，但不能绝对保证其不发生。一旦出现以上并发症或意外情况，我们将尽力及时进行铺助治疗及补充手术，解决发生的问题，力求达到手术效果或恢复原貌。但不退还原手术及治疗费，继续治疗及补充手术的费用自理。

其他：此次手术费金额 元，是丙类自费项目，一律不能医保。（签字）

手术名称：

手术还存在的其它并发症：

患者年龄： 性别：

患者知情并确认签名：

联系电话：

医师签名：

日期： 年 月 日

鼻部整形手术术前告知暨知情同意书

姓名________________ 性别____________ 年龄_______ 档案号码_______________________

诊断_______________________________手术名称___________________________________________

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往史告诉医师，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：

严重精神异常、心理障碍，人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病，全身性或手术部位

感染、严重高血压，心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量的激素等药物，对治疗效果有不切实际幻想者，一般不宜手术，有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二、医疗风险

(一)一般风险

1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有癞痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长(轻者1~6个月，重者1年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。