美容手术知情同意书

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1）出血；

2）脏器损伤；

3）感染；

4）宫颈、宫腔粘连；

5）栓塞；

6）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4．术后可能复发，需做进一步治疗。

5．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：___________

_______年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：__________________年____月____日

手术知情同意书

档案编号

年 月 日

姓名 性别 年龄 手术时间

身份证号码 联系方式

诊断 麻醉方式

手术名称

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小，客观上存在一定的风险，现依法告知如下：

1、 由于个人审美观不同和自身条件限制，手术效果不一定能完全满足求美者的需求，如手术效果欠佳，必要时可在术后一年内，院方免费予以调整。

2、 因手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如麻醉意外，手术意外、药物过敏、术后膨胀、淤青、瘢痕、皮肤色素改变局部皮肤感觉迟钝等。

3、 根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，术后恢复时间一般需要1-3个月个别的甚至需要一年以上恢复，受术者应有充分心理准备。

4、 如有精神异常病史、瘢痕体质、免疫系统疾病糖尿病、高血压、服务抗凝及精神药物、有出血倾向、药物过敏、重要器官疾病、传染病、术区炎症、血液病、近期有怀孕计划等不宜手术的情况，术前应如实告知医生。

5、 脂肪移植术（如胸、鼻及其它部位填充等），有部分被吸收或液化、结节形成及左右部对称的可能，如效果不理想，需要处理或再次手术。再次手术所需费用由受术者自理。

6、 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，情况难以预料，若发生异常应及时来院就医处理。

7、 受术者应严格遵术前、术后医嘱治疗和护理（含口头医嘱、术后注意事项等），若出现红、肿、热、痛等异常反应，应立即来医院复诊，以便妥善处理。

8、 月经期、妊娠期禁止实施手术，哺乳期视手术大小、手术性质、哺乳时间而定。

9、 无法律能力行为者应由其指定的法定监护人代理。

10、受术者提供的姓名，住址及联系方式等个人信息必须真实有效，院方对受术者的隐私有保护的义务。

11、手术前后必须照相，照片作为医院病历资料，医院有权用于学术交流及资料刑用等。

12、专科情况及其他特殊风险说明。

受术者陈述：

我已详细阅读并理解以上内容及含义，我的医师以通俗易懂的语言告知了该手术效果手术风险和可能出现的问题；如并发症、合并症、副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，我决定接受该手术，愿与医院共同承担该手术的医疗风险。

XX市XX医院

手术知情同意书

姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室] 床号：[床号] 住院号：[住院号]

患者姓名： 性别： 年龄： 岁 民族：

身份证号码：

病室： 床号： 床 住院日期： 年 月 日 住院号：

病情摘要：

过敏史：

术前诊断：

拟定手术医师：

拟定手术方式：

拟行手术日期： 年 月 日

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；

6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；

8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9、尿路感染及肾衰；

10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；

11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；

12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血；

14、水电解质紊乱；

15、诱发原有疾病恶化；

16、在次手术；

17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；

18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；

19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；

20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；

21、术前不可预知的其他情况发生；