2015年新版卫生监督执法文书

完整版监督执法文书当场处罚决定书行政处罚立案审批表询问机关询问地点询问时间年月日时分至时分询问人询问笔录记录人被询问人：姓名性别年龄职务联系电话证件类型：证件号码工作单位住址问：我们是执法人员，这是我们的执法证件，请你确认。

答：问：答：被询问人签名：（共页第1页）笔录纸被询问人签名：询问人签名：（共页，第页）时间：年月日时分至时分现场检查（勘验）地点：现场检查（勘验）机构：现场检查（勘验）情况：执法人员（签名）：执法证件号：执法人员（签名）：记录人（签名）：当事人签名或盖章：见证人签名：现场检查（勘验）笔录当事人：抽样取证凭证（动监）[ ] 号当事人：时间：地点：因，本所需对你（单位）下列物品抽样取证。

执法人员：执法证件号：执法人员：执法证件号：动物卫生监督所（印章）年月日当事人签名或盖章：动物产品确认通知书（动监）[ ] 号：本所于年月日在发现标注为你单位生产的动物产品，基本情况如下：请你（单位）于年月日前确认上述动物产品是否为你单位生产。

若非你单位生产，请书面说明理由。

逾期未书面回复的，视上述动物产品为你单位生产。

动物卫生监督所（印章）年月日动物卫生监督所地址：联系人：联系电话：证据登记保存清单（动监）[ ] 号当事人：时间：地点：因你（单位）涉嫌一案，本所需对你（单位）在的下列物品就地保存（异地保存）。

登记保存期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿。

执法人员：执法证件号：执法人员：执法证件号：动物卫生监督所（印章）年月日当事人签名或盖章：登记保存物品处理通知书（动监）[ ] 号：本机关对年月日登记保存你（单位）的物品作出如下处理决定：动物卫生监督所（印章）年月日查封（扣押、留验、隔离）通知书（动监）[ ] 号因你（单位），依据之规定，本所对你（单位）下列物品予以查封（扣押、留验、隔离），在此期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、藏匿。

执法人员：执法证件号: 执法人员：执法证件号：动物卫生监督所（印章）年月日当事人签名或盖章：解除查封(扣押、留验、隔离) 通知书（动监）[ ] 号本所于年月日对你（单位）下列物品作出查封（扣押、留验、隔离）决定，并向你（单位）送达了《查封（扣押、留验、隔离）通知书》（（动监）[ ] 号），现决定自年月日解除对下列物品的查封（扣押、留验、隔离）。

卫生行政执法文书规范（2017年修正）文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.12.26•【文号】国家卫生和计划生育委员会令第18号•【施行日期】2017.12.26•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生行政执法文书规范（2012年9月6日卫生部令第87号公布根据2017年12月26日国家卫生和计划生育委员会令第18号《国家卫生计生委关于修改〈新食品原料安全性审查管理办法〉等7件部门规章的决定》修正）第一章总则第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。

第二条本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。

第三条规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。

除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报国家卫生计生委备案。

第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。

文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。

文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。

文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。

第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。

两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。

应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。

因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。

对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。

文书也可以按照规范的格式打印。

执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。

卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名采样人签名卫生计生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定编号：非产品样品采样记录被采样人： 采样地点： 采样方法：采样时间： 年 月 日 时 采样目的：采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名 采样人签名 年 月 日卫生计生行政机关名称并盖章年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定编号：卫生监督意见书当 事 人： 地 址： 联系电话： 监督意见：当事人签收： 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定编号：现 场 笔 录第 页共 页 当事人：检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：行政执法人员示证检查，执法证件号码： 、 。

检查记录：当事人签名： 行政执法人员签名年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定询 问 笔 录第 页共 页被询问人： 性别： 年龄： 住 址：证件名称： 号码： 询问机关：询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：被询问人阅后签名： 行政执法人员签名 年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书河北省卫生和计划生育委员会制定责令（限期）改正通知书罚责改通字﹝ ﹞第 号：本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 。

卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 2 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：医疗机构执业许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该院进行检查，记录如下：一、许可与事故有无未经放射诊疗许可、未进行校验有□无□有无未经批准擅自变更放射诊疗项目或超范围从事放射诊疗工作有□无□有无发生急性放射事故有□无□二、组织与管理是否设立专职或兼职管理人员有□无□卫生管理制度是否健全是□否□是否定期检查制度落实情况是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 2 页共 2 页三、放射工作人员管理放射诊疗工作人员是否取得《放射工作人员证》是□否□放射工作人员是否按要求进行健康检查是□否□放射工作人员是否配戴个人剂量计并定期检测是□否□放射工作人员是否进行专业及防护知识培训是□否□放射工作人员是否建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案是□否□四、卫生审查与竣工验收放射防护建设项目预评价情况有□无□放射防护建设项目职业病危害控制效果、评价情况有□无□卫生行政部门审查验收情况有□无□五、防护性能监测放射诊疗设备、场所性能防护检测情况有□无□监督监测结果存档与上报情况有□无□查看有无购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备有□无□六、放射防护查看放射防护用品配备与使用情况合格□不合格□现场检查门窗等的防护情况和防护效果；治疗装置门机联锁装置及放射机房入口处红灯正常运行情况合格□不合格□现场检查放射机房入口处有无电离辐射标志和警示语、警示红灯等有□无□查看是否对患者和受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护是□否□其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有健康合格证是□否□；4、设置专用消毒间是□否□，设置专用布草间或布草设施是□否□；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□否□；5、客用公共用品用具一客一换是□否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□否□ ；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□无□；7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□无□。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：采样人签名驻马店市卫生健康体育委员会年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名驻马店市卫生健康体育委员会年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。

卫生行政执法文书书写(全文)卫生行政执法文书书写(全文)一、行政执法的基本要求及程序行政执法是指国家机关为保护公共利益，依照法律和法规规定，对违反卫生行政法规的行为进行监督、调查、处罚的行为。

行政执法的基本要求包括合法性、公正性、程序性和效率性。

行政执法程序主要包括立案、调查取证、听证、作出决定、处罚执行等五个环节。

1. 立案立案是指行政机关对违反卫生行政法规的行为作出决定，正式启动行政执法程序的过程。

立案时，应当填写《行政立案决定书》，明确违法行为的事实、依据、处理的依据，罚款的数额等内容。

2. 调查取证调查取证是行政执法的重要环节。

调查人员在进行现场勘验时，应当仔细记录现场情况，包括场所、时间、人员、设备等等。

对涉及的人员、物品，应当进行详细登记，包括姓名、身.分.挣耗.吗、职务、连系方士等信息。

3. 听证听证是指行政机关对涉案方及相关证人的陈述和申辩的过程。

为确保听证的公正性，应当通知当事人参加听证，并确保听证的记录真实准确。

听证结束后，行政机关应当根据听证结果进行综合分析，做出行政处罚决定。

4. 作出决定作出决定是指行政机关根据调查结果、听证结果等，对违法行为作出行政处罚的决定。

行政处罚决定应当具备合法性和公正性，应当按照法定程序进行。

5. 处罚执行行政处罚决定作出后，行政机关应当将处罚决定书送达当事人，并在规定时间内执行处罚决定。

当事人应当按照规定的时间和方式履行处罚决定。

二、行政执法文书书写要求行政执法文书是行政机关在执法活动中制定的各种书面文件，是执法活动的重要组成部分。

行政执法文书书写要遵循以下要求：1. 文书名称行政执法文书需明确文书的名称，如《行政立案决定书》、《听证会通知书》、《行政处罚决定书》等。

2. 文书格式行政执法文书应当严格按照法定格式进行书写，包括文书的标题、文号、申请事项、事实和理由、决定等内容。

3. 文书内容行政执法文书的内容应当真实准确，不能随意编造和歪曲事实。

卫生监督执法检查文书
现场检查笔录
第页共页被检查人：
检查机关：
检查时间年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督检查员、出示证件、说明来意后在的陪同下，对进行检查，记录如下：
被检查人签名：卫生监督检查员签名：、年月日年月日
马山县卫生监督所制
卫生监督检查指导意见书
被检查人：法人代表/负责人：
身份证号码：
地址：
联系电话：
卫生监督指导意见：
年月日对你单位（）进行检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：
被检查人签字：卫生监督检查员签字：、
年月日年月日
马山县卫生监督所制。

一般行政处罚目录被处罚单位名称：(xx被监督单位) xxxx卫食罚字（2011）-xxx号案由：餐具未消毒直接提供顾客使用负责人：xxxx编号文书名称时间经办人01 案件受理记录2011年6月2日02 立案报告2011年6月2日03 现场检查笔录2011年6月2日04 询问笔录05 案件调查终结报告2011年6月2日06 合议记录（事先告知）2011年6月3日07 行政处罚事先告知书2011年6月3日08 送达回执（事先告知）2011年6月3日09 行政处罚听证告知书10 陈述和申辩笔录2011年6月8日11 合议记录（处罚决定）2011年6月8日12 行政处罚决定书2011年6月8日13 送达回执（处罚决定）2011年6月8日19 现场检查笔录（巡回）2011年6月 9日15 罚款收据（执行结果、收据号）罚款人民币xxxxxx整（x财-0000xxxx）16 结案报告2011年6月8日17 卫生行政处罚单位xxxxxxxx市卫生局/食品药品监督管理局18 案件承办单位xxxxxxxxxx市卫生监督所19 案件承办单位负责人监督所头头名卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：卫生监督检查中发现的案件单位（人）：(xx被监督单位) 地址：x市x区x街x-x号业主：xxxx 电话：xxx受理时间：2011年6月2日案情摘要：2011年6月2日(xx被监督单位)餐具未消毒直接提供给顾客使用，经初步调查核实该经营户正在营业。

处理意见：本案尚须进一步调查核实，建议由监督xx科承办，呈领导阅示。

经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：(xx被监督单位) 地址：x市x区x街x-x号业主：xxxx 电话：xxx案件来源：卫生监督检查中发现的受理时间：2011年6月2日发案时间：2011年6月2日17时发案地点：x市x区x街x-x号案情摘要：2011年6月2日(xx被监督单位)餐具未消毒直接提供给顾客使用。

卫生执法成品文书卫生行政执法文书卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：根据《公共场所卫生管理条例》和《商场（店）、书店卫生标准》的要求，应做到以下几点：□1、须持有效“卫生许可证”方可营业，按国家规定办理复核手续，并在醒目处予以公示。

□2、建立健全卫生管理组织和制度，配备专（兼）职管理人员，并建立健全卫生管理档案。

□3、从业人员须持有效“健康证”和“卫生知识培训证明”方可上岗工作。

□4、场所内保持环境干净卫生,清洁时采取湿式清扫，定期对室内空气进行消毒。

□5、空调装置的新风入口应设在室外，远离污染源，空调器过滤材料应定期清洗或更换，并有记录资料。

□6、场所内设立禁烟警语和标志。

□7、公共卫生间设独立的通风排气和洗手设施，每日清扫，做到清洁无异味。

□8、配置有效的防蝇、防蚊、防鼠、防尘和防蟑螂设施，并经常检查设施使用情况。

□9、提供给顾客的饮用水符合国家生活饮用水卫生标准的要求。

□10、出售食品、药品、化妆品的柜台应设在清洁的地方，商品必须符合国家有关卫生法规的要求，并分类放置。

□11、大型商场应设顾客休息室或休息区，休息室（区）内座椅应定期清洗并保持清洁。

设清洗间和清洁工具存放间。

以上各点中打“√”的意见限月日前落实到位，否则将依据有关法规进行行政处罚！当事人签收：合阳县卫生和计划生育局年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：根据《公共场所卫生管理条例》和《文化娱乐场所卫生标准》的要求，应做到以下几点：□1、须持有效“卫生许可证”方可营业，按国家规定办理复核手续，并在醒目处予以公示。

□2、建立健全卫生管理组织和制度，配备专（兼）职管理人员，并建立健全卫生管理档案。

□3、从业人员须持有效“健康证”和“卫生知识培训证明”方可上岗工作。

□4、场所内应保持环境整洁卫生,清扫时采取湿式清扫，定期对室内空气进行消毒。

卫生行政执法处罚文书案件受理记录案件来源：受理时间：案发单位（人）：内容：处理意见：经办人签名：负责人意见：肥城市卫生局（盖章）负责人签名；年月日中华人民共和国卫生部制度卫生行政执法处罚文书立案报告当事人：案件来源：受理时间：发案时间：发案地点：案情摘要：经初步审查，当事人的行为违反了的规定，依法应当给予行政处罚，建议予以立案。

经办人签名：负责人审批意见：本案自年月日起立案，由承办。

肥城市卫生局（盖章）：负责人签名；年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法处罚文书案件移送书存根当事人：编号：案由：移送日期：年月日受移送机关：经办人：备注：请骑缝盖章：…………………………………………………………案件移送书编号：：我厅（局）于年月日受理的案件，根据的规定，应当由你厅（局）处理。

特此移送。

案件查处结果请函告我厅（局）备查。

肥城市卫生局（盖章）年月日附件：有关材料件中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法处罚文书第页共页现场检查笔录被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：检查记录：被检查人阅后签名：检查人员签员：年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法处罚文书第页共页询问笔录被询问人：询问机关：询问地点：询问时间：年月日时分至时分询问内容：被询问人阅后签名：询问人签名：记录人签名；年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法处罚文书保存证据通知书存根编号：当事人：保存物品：保存方式：保存地点：保存期限：_____年____月____日至_____年____月____日当事人签名：承办人签名：年月日年月日请骑缝盖章………………………………………………………………………………保存证据通知书编号：_______ ________：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的下列物品作为证据以____________ ____方式于____ __进行登记保存，到___ __年___ _月_ ___日为止：____________________________ _____ __________ _______________________________ _____________ ________________________________ ____________以上物品在保存期限内应当妥为保管，未经本局同意，不得销毁或转移。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：采样人签名卫生计生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

卫生监督现场检查笔录制作范本注意几点内容：1、检查主体：检查机关名称全称、检查人员（至少2人）监督证件号码，体现亮证过程、事项交待清楚；3、检查时间地点：是个时间段，有起止时间，检查地点描述清楚；4、陪同人：被检查单位陪同人及其他部门陪同人，如有必要注明新闻媒体；6、被检查人签字接收、检查人员签字：最好均按手印。

7、现场制作，不得后延。

村卫生室监督协管工作总结基层组织与管理的重要。

没有范文。

以下供参考，主要写一下主要的工作内容，如何努力工作，取得的成绩，最后提出一些合理化的建议或者新的努力方向。

工作总结就是让上级知道你有什么贡献，体现你的工作价值所在。

所以应该写好几点：1、你对岗位和工作上的认识2、具体你做了什么事3、你如何用心工作，哪些事情是你动脑子去解决的。

就算没什么，也要写一些有难度的问题，你如何通过努力解决了4、以后工作中你还需提高哪些能力或充实哪些知识5、上级喜欢主动工作的人。

你分内的事情都要有所准备，即事前准备工作以下供你参考：总结，就是把一个时间段的情况进行一次全面系统的总评价、总分析，分析成绩、不足、经验等。

总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。

总结的基本要求1.总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。

2.成绩和缺点。

这是总结的主要内容。

总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。

成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在哪些方面，是怎样产生的，都应写清楚。

3.经验和教训。

为了便于今后工作，必须对以前的工作经验和教训进行分析、研究、概括，并形成理论知识。

总结的注意事项：1.一定要实事求是，成绩基本不夸大，缺点基本不缩小。

这是分析、得出教训的基础。

2.条理要清楚。

语句通顺，容易理解。

3.要详略适宜。

有重要的，有次要的，写作时要突出重点。

总结中的问题要有主次、详略之分。

总结的基本格式：1、标题2、正文开头：概述情况，总体评价；提纲挈领，总括全文。