周围型肺癌的CT影像分析(I)
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周围型肺癌的ＣＴ影像分析.
摘要：目的:分析探讨周围型肺癌的CT征象。
方法:选择20例周围型肺癌具有CT随访影像学资料，总结其早期征象。
结果:20例周围型小肺癌中，腺癌12例，鳞癌5例，肺泡癌2例，小细胞癌1例。
其中17例呈实性结节状，3例呈斑片状。
结论:当CT扫描发现类似病灶，即做增强扫描，肺癌的增强CT值高于良性结节而低于炎性病灶，对定性诊断有重要意义。
关键词：周围型肺癌；CT扫描
周围型肺癌是一组常见病，其组织学类型包括小细胞肺癌、大细胞肺癌、腺癌、鳞癌、细支气管肺泡癌。
影像学征像是其病理学基础的反映，如瘤体的密度、内部结构、边缘形态，与周围血管的关系等。
为提高对本病的诊断水平，现选择我院2010年1月至2011年12月间具有CT随访资料的早期周围型肺癌20例，总结其CT征象，报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料选择我院2010年1月至2011年12月间经手术或胸穿后病理证实的周围型肺癌20例，其中男15例，女5例，年龄48～78岁，平均61.5岁。
临床症状有咳嗽、咳痰者16例，痰中带血5例，无症状者4例。
病理证实腺癌12例，鳞癌5例，未定型3例。
1.2方法使用西门子多排螺旋CT，扫描层厚和层距各为10 mm，较小病灶用5 mm层距和层厚扫描，平静呼吸下屏气扫描，全经强化扫描，扫描前经肘静脉推注碘海醇100 ml，有12例强化前行病灶平扫。
2.结果
2.1病灶分布：病状发生于右肺上叶8例，右肺下叶4例，右肺中叶 2例，左肺上叶6例。
瘤体大小直径在2.5～9 cm，平均5.20cm。
2.2 CT表现 20例周围型小肺癌中，腺癌12例，鳞癌5例，肺泡癌2例，小细胞癌1例。
其中17例呈实性结节状，3例呈斑片状。
分叶征9例，毛刺征6例，血管集束征4例，胸膜凹陷征2例，充气征2例，空泡征3例，空洞2例，其中出现两种以上6例。
3.讨论
肺癌的诊断主要依靠影像学（X线、CT）检查，尽管纤维支气管镜检查十分普及，但对周围型小肺癌要取得病理学资料难道较大，故影像学达到早期诊断就显得尤为重要。
而普通胸透或胸片对较小的肺癌结节或在隐蔽部位的小结节较难发现，有些即使发现了也因对小结节的细节显示较差，给诊断带来困难。
近年来，随着CT机的广泛应用，尤其是螺旋CT（SCT）扫描与高分辨率CT（HRCT）扫描的联合应用，以及配合增强扫描与多层螺旋CT（MSCT）的强大后处理功能，明显提高了孤立性肺小结节（SPN）的检出率。
对显示肺内小结节内部的结构、外表形态及肿瘤-肺交界面征象等方面有良好的效果。
周围型小肺癌是指肿瘤直径≤3 cm的段以下支气管肺癌。
螺旋CT采用快速容积扫描，不存在漏扫病灶现象。
但螺旋CT还不能全面细致地显示结节的细微征象，对小结节的诊断和鉴别诊断尚有一定难度。
小肺癌的征象细腻，存在部分容积效应的影响，螺旋CT难以显示结节的内外细节。
HRCT增加了空间分辨率，减少了部分容积效应，使影像更清晰，可以显示结节的细微结构，准确地提供结节形态、边缘和密度的详细信息。
结节边缘形态学改变体现了周围型小肺癌及瘤-肺界面的病理改变，是肿瘤及其周围结构细微病理改变在宏观CT图像上的客观反映。
肿瘤的分叶征、短毛刺征是肺癌较可靠的基本征象；空泡征和空气支气管征也是肿瘤的可靠征象，多见于腺癌或细支气管肺泡癌。
而血管集束征、胸膜凹陷征被认为是肺癌周围组织较有价值的诊断征象。
早期征象中，出现空泡征及毛刺征病理均为腺癌，空洞征病理均为鳞癌，而分叶征进展期较早期明显增多，则说明肿块越大越明显，与肺癌的病理学类型关系不大，分析上述征象所形成的病理基础：①空泡征多由残存正常肺组织，肿瘤内充气扩大的肺泡所致；②空洞正常为鳞癌易引起生长缺血性坏死所致；③分叶征多由肿瘤生长速度不一所致；④毛刺征多由瘤周癌细胞浸润及间质反应所致；⑤胸膜凹陷征多由腺癌内瘢痕收缩牵拉所致，均符合肿瘤生物学特征性的一般规律。
另外由于直径≤3cm的肺癌体积较小及生长期较短，中心的坏死液化少见，不易见到空洞。
因此在阅片中将多种征象联合观察对鉴别诊断有重要意义，具有2个或2个以上征象的肺部小结节应高度怀疑
肺癌。
近年来较多作者通过CT增强扫描和动态增强扫描来评价肺结节的良恶性，已经被证实是一种有效的鉴别诊断方法。
肺癌增强的程度与时间除了与造影剂的注射速度与剂量有关外，还主要取决于肿瘤的血供特点及造影剂在血管外间质的滞留程度。
因血管内皮细胞生长因子（VEGF）能促进肿瘤微血管形成，而这些肿瘤微血管的血管壁内皮细胞是不完整的，相邻的内皮细胞间隙较大，从而使造影剂易渗透至血管外间质。
另外肿瘤细胞又可以合成分泌VEGF，从而加大了造影剂的滞留量，使得恶性肿瘤的强化明显高于良性结节。
肺内孤立性结节病灶主要应与如下病变鉴别：①腺瘤：病灶密度较高，界限特别清晰，无空洞及毛刺征，无或少有分叶征，轻度强化；
②结核球或增殖型肺结核：病灶好发于两肺上叶及下叶背段，密度偏高，界限清楚，钙化常见，尤其是沿包膜下环形钙化及偏心性空洞以及卫星灶等，强化不明显或不均匀；③炎性结节：病灶边缘模糊，病灶周围有扭曲的血管影相连，明显强化；④转移瘤：有原发肿瘤病史，在随访中显示病灶逐渐增多，容易鉴别，在诊断过程中，还应密切结合临床及重要的实验室检查综合考虑。
随访时间不宜过长，应控制在3个月以内。
综上所述，当CT扫描发现类似病灶，即做增强扫描，肺癌的增强CT值高于良性结节而低于炎性病灶，对定性诊断有重要意义。
有炎性或结核性倾向的病例应抗炎或抗结核治疗后复查，如病灶吸收缩小，则应考虑良性病变，如无吸收迹象，则应考为肿瘤。
参考文献
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