急性心肌梗死全球统一定义1979-2012

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急性心肌梗死全球统一定义

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8
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮
病
• 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎
• 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其
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10
2007版陈旧性心肌梗死的ECG表现
• V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型 • 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波
≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型 • V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导
缺陷)
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是烧伤>30%体表面积者 • 过度劳累者
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9
2007版急性心肌缺血的ECG表现
• 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) • ST段抬高相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联
男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1 mV 合并高大R波或R/S>1
死:
• 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。
• 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。
• 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。
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72007版 cTn升高的非缺性心脏病原因• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭
• 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 • 横纹肌溶解伴心肌损伤 • 肺栓塞、严重肺动脉高压

全球心梗统一定义

--临床、病理综合分类法
根据临床、病理以及其他特征可分四期
1、急性进展期（<6小时） 2、急性期（6小时--7天） 3、愈合期（7天--28天） 4、陈旧期(痊愈期)（≥29天）
需要强调的是，临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如，ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗，但病理学分期可能已处于愈合期。
全球心肌梗死新定义
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死的病理学定义
★心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死
★细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死分类
★根据梗死面积分类
★病理学分类
★临床分类
急性心肌梗死诊断—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
PCI相关性心梗 1. 基线 cTn 水平正常者接受经皮冠脉介入治疗（PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死 2.心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义位与PCI相关的心肌梗死 3.一个亚型是支架内血栓相关性心肌梗死 PCI术后心肌梗死,且造影或影象学证实支架内血栓
①急性和慢性充血性心力衰竭
②肾功能衰竭 ③快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 ④急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血
心肌梗死相关表现的定义
心肌坏死生化标志物改变的定义
⑤肺栓塞和肺动脉高压
⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 ⑦浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准

2012心肌梗死全球统一定义更新解读

（1）缺血症状；
（2）新发生的缺血性ECG改变 [新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]
（3） ECG病理性Q波形成；
（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；
（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死
诊断定义与技术指标
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与 2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化
再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死
心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28 天后再次发生的心肌梗死
静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状
4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限
5型：与CABG相关的心肌梗死
患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
2012心肌梗死全球统一定义更新解读
河南大学淮河医院程冠昌
正常
脂纹
粥样硬化斑块
纤维斑块
斑块破裂/裂纹和血栓形
成
心歇性跛行/PAD
年龄增长
中风
严重的下肢缺血
心血管死亡
ST段持续抬高的急性冠脉综合征
血管腔
血管完全闭塞
非ST段持续抬高的急性冠脉综合征
(X9O&+b$g6W9-Xi5YKjQ2

心肌梗死全球统一定义

第四版心肌梗死全球统一定义原创：刘传芬陈红中华医学信息导报 <jaxxxxvascxxxxript:void(0);>*中华医学信息导报*《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关刊。

本刊以“传播医学信息，引领医学发展”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。

*撰写 | 北京大学人民医院心内科刘传芬陈红*2000年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死做了全球统一定义，此后ESC/ACC/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）于2007年和2012年对心肌梗死统一定义进行了第二次和第三次更新。

2018年，ESC会议期间，*第四版心肌梗死全球统一定义公布*，此次新定义对一些概念和细节进行了更新。

*亮点**心肌损伤与心肌梗死的区分*新定义的亮点是首先区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。

心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。

而心肌梗死的诊断除需要有心肌损伤标志物c T n的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。

c T n升高的原因众多，对于cTn升高的患者，临床医师需要进行心肌损伤和心肌梗死的鉴别，非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。

心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程见图1。

*难点**心肌梗死的分型*新定义的难点是心肌梗死的分型问题。

新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行了更新（表1）。

对于1型心肌梗死，新定义强调了易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。

2型心肌梗死纳入范围有所扩展，包括：导致心肌灌注减少的因素，如动脉粥样硬化所致管腔狭窄（不伴斑块破裂）、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。

一文详解最新全球心肌梗死统一定义

一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。

随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。

２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。

２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。

２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。

现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。

02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。

正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。

因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。

尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。

1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。

若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。

多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。

对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。

2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。

本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。

03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。

心肌梗死的全球统一定义

非病理性Q波
V1导联呈QS型是正常的 ⅢQ波宽度＜ 0.03s和深度＜1/4的R波振幅同时电轴在-30~0度Q波不是病理性 aVL Q波但电轴在60~90度不是病理性间隔Q波： Ⅰ、aVL、aVF或 V4-V6 导联 Q波宽度＜ 0.03s和深度＜1/4的R波振幅
再梗死心电图
两个相临导联上ST再次抬高≥0.1mv，和新的病理性Q波，同时胸痛超过20分钟应考虑再梗死
急性心肌梗死
心脏生物标记物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，并有以下至少一项心肌缺血的证据：1、缺血症状；2、指示新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；3、心电图出现病理性Q波；4、影像学证据提示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常
急性期：1、生物标记物升高时，影象技术能检测出室壁运动异常可用于心肌梗死诊断，2、如未检测生物标记物或已经正常，在不存在非缺血原因下，只要证明有新的活力心肌丧失就可诊断心肌梗死超声心动图和核素技术与运动或药物负荷实验结合能鉴别缺血和心肌活性影像技术于无非缺血原因情况下能通过显示区域心壁运动异常、变薄或疤痕而诊断愈合期或已愈合期的心肌梗死
急性心肌梗死
突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段改变或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前
急性心肌梗死
基线肌钙蛋白正常做PCI治疗的患者，生物标记物升高超过参考值上限的99百分位值提示为围手术期心肌坏死。按习惯裁定，生物标记物升高超过正常上限3倍为PCI相关的心肌梗死。明确的支架内血栓形成为亚型

2012ESC急性心肌梗死定义

2012年新指南将心肌梗死诊断标准修订为
1、血清心肌标志物（首选肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限）
2、并至少伴有以下1 项临床指标
2012年新指南将心肌梗死诊断标准修订为伴有的临床指标：
心肌缺血的症状；
新的或推测新的明显ST-T 改变或新发生的左束支传导阻滞（LBBB）； ECG 病理性Q 波形成；影像学证据显示有新的心肌活力丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
FMC
一些有急性冠状动脉闭塞的患者，在早期心
电图可能无ST 段抬高表现，因此，应重复监测心电图来减少STEMI 患者的漏诊率
急诊救治
新指南对院前急救系统提出更高的要求院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络的基础之上，尽可能使更多患者接受直接PCI 能实施直接PCI的中心须提供24h服务，尽可能在接通知后60min内实施直接PCI
但前瞻随机对照临床试验并未证实氯吡格雷与奥美拉唑联合应用增加临床不良心血管事件。研究表明临床心血管终点并无差异，而消化道出血的
发生率在奥美拉唑组显著降低。鉴于此，新指南
认为该相互作用证据不足。
质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足
PPI和氯吡咯雷以外的二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。
质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足
美国食品药物管理局( FDA)在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告：建议避
免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和艾美拉
唑，因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会

心肌梗死全球定义

心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准术语“急性心肌梗死（MI）”应该使用于有与急性心肌缺血一致的心肌坏死证据。

以下这些情况，任何一种标准均满足MI的诊断：●心肌标志物的升高或降低【尤其是肌钙蛋白（cTn）】，至少一种高于99%分位参考范围上限，并至少有一下情形之一：◆缺血症状◆新的或假定的新的有意义的AT-T波改变或新的左束支传到阻滞（LBBB）◆心电图（ECG）有病理性Q波进展◆◆造影或尸检有内部斑块血栓的形成●伴随心肌缺血症状提示的心脏死亡和假定新的缺血性ECG改变或新的LBBB，但死亡发生于心脏标记物检测之前，或者发生于心脏标记物将要升高之前。

●与MI相关的经皮的冠状动脉介入（PCI）被武断的定义为cTn值（>5倍的99%分位的参考范围上限）超过正常值的基线（<99%分位参考范围上限），或者cTn升高超过20%如果基线值升高并且稳定或下降（？）。

并且，无论是1心肌缺血的提示症状或者新的缺血的ECG改变或者3血管造影发现持续的并发症状或者4影响学证据法学新的活心肌的丢失或者需要新的异常室壁运动●冠脉造影或心肌缺血部位尸解发现与MI相关的血栓栓塞，并且有心脏标志物的升高或降低，至少有一个超过99%分位的参考范围上限。

●与MI相关的冠状动脉旁路移植（AVBG）被武断的用心肌标志物定义（超过10倍的99%分位参考范围上限），正常人群cTn基线值为低于99%分位参考范围上限。

并且无论是1新的病理性Q波或者新的LBBB，或者2血管造影证明新的移植或新的冠状动脉阻塞，或者3影像学证据新的心肌丢失或者新的异常室壁运动。

心肌梗死前的标准一下任何一条均符合梗死前状态的诊断：●病理性Q波伴或不伴无非缺血诱因的症状●影像学证据显示有区域性的心肌层丢失，变薄或传导失败，无非缺血诱因●MI前的病理发现引言心肌梗死（MI）能通过临床特征识别，包括心电图（ECG）发现、心肌坏死的生物学标志物的升高、影像学或者病理学的定义。

第三次全球心肌梗死统一定义

急性心肌梗死的定义

2.猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。 3.PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限值升高需达 5 倍，如果基线值原本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容。 4.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99% 正常上限值。 5.CABG相关心肌梗死定义：cTn 升高值超过99% 正常上限值的10 倍；而且出现新发病理性Q波或新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常。
心电图诊断心肌梗死的误区
临床中肌钙蛋白升高解析
肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
肌钙蛋白.病理性Q波伴或不伴非缺血性病因所致。 2.影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室壁运动丧失而无非缺血性病因。 3.既往心肌梗死的病理学证据。
心肌损伤的病因
肌钙蛋白升高的临床意义
心肌梗死分类
根据冠脉情况类型1与2解析
心肌梗死的心电图诊断
陈旧心肌梗死的心电图
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科胡喜田
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。

1.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分位）和降低伴以下情况。
a.缺血性临床症状。 b. 新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞。 c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。

全球心肌梗死统一定义

全球心肌梗死统一定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。

以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。

然而敏感性和特异性更高的生化标志物——肌钙蛋白(cTn)的发现以及更精确的无创影像学技术的发展,使得检测到更小的心梗病灶成为可能。

因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。

基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(A HA)和世界心脏联盟(W HF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。

1、急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。

满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。

心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。

基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI 相关的心肌梗死。

基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。

与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。

心肌梗死的全球统一定义

01
02
03
04
心电图检查
心电图是诊断心肌梗死的重要手段，可以记录到心肌缺血或
坏死的图形改变。
心肌酶学检查
通过检测血液中的心肌酶，如 CK-MB、肌钙蛋白等，判断
是否有心肌损伤。
超声心动图
超声心动图可以观察心脏的结构和功能，帮助诊断心肌梗死
。
CT或MRI检查
这些检查可以显示心脏的形态和结构，有助于诊断心肌梗死
加强公众教育
通过媒体、宣传和教育活动等途径，向公众普及心肌梗死的知识和预防方法，提高公众的健康意识和能力。
05
心肌梗死对公共健康的影响及应对策略
心肌梗死对公共健康的影响
健康危害
心肌梗死是一种严重的冠心病，会对患者的心肌造成永久性损伤，严重影响患者的生命质量和生存率。
医疗资源压力
心肌梗死的高发病率和高死亡率给医疗系统带来了巨大的压力，需要医院、医生和护士投入大量的时间和精力来诊断和治疗患者。
减轻心理压力
心肌梗死患者常常面临较大的心理压力，需要进行心理干预和疏导，帮助患者减轻焦虑和抑郁情绪。
控制疼痛和不适症状
心肌梗死患者常常出现胸痛、胸闷等不适症状，需要采取药物或非药物治疗措施进行缓解。
心肌梗死的社会支持与教育
提供社会支持
心肌梗死患者需要得到社会的关心和支持，包括家庭、朋友、社区等提供的支持和帮助。
社会经济负担
心肌梗死的治疗费用高昂，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。
心肌梗死应对策略的制定与实施
预防为主
通过宣传教育，提高公众对心肌梗死危险因素的认识和预防意识，减少心肌梗死的发病率。
及时诊断和治疗
通过及时的诊断和治疗，提高心肌梗死的治愈率和生存率，减少并发症的发生。

心肌梗死全球统一定义

心肌梗死全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义是指心肌区域发生缺血性坏死，其诊断标准包括以下几个方面：
1. 临床症状：患者出现典型的心绞痛或心绞痛相似症状，如胸闷、胸痛、呼吸困难等。

2. 心电图（ECG）改变：ECG表现为ST段抬高（≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，或旧的Q波。

3. 血清心肌坏死标志物的升高：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）在48小时内升高。

同时，心肌梗死的诊断还需要排除其他心脏疾病和非心脏疾病所致的胸痛，如胸膜炎、肺栓塞等。

这一统一定义的目的是为了在全球范围内确保心肌梗死的诊断一致性，使临床研究和治疗能够更加准确和可比较。

心肌梗死定义及分型

心肌梗死通用定义及分型
主要内容
1
定义的历史演变
2 通用定义
3 临床分型
4
定义的历史演变
1979年 WHO标准的心肌梗死定义 2000年第一版“全球心肌梗死新定义”发布 2007年第二版“心肌梗死再定义”发布 2012年第三版“全球心肌梗死通用定义”发布
通用定义
➢ 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白 cTn）升高 ➢ 伴有以下一项临床指标：
血栓性阻塞 Ø 心肌缺血症状和（或）cTn升
高超过正常上限1倍
5型 CABG相关心肌梗死
Ø术后48h内cTn水平升高超过正常上限的10倍 Ø伴有以下一项临床指标：
u新的病理性Q波或LBBB u造影提示新的桥血管或自身冠状
动脉阻塞 u新的存活心肌丧失或节段性室壁
运动异常
小结
➢ 准确定义心肌梗死对患者诊断和治疗方案提供依据 ➢ 使相关临床研究的设计和评估更加规范 ➢ 对健康管理政策的制定和医疗资源的合理分配具有
重要意义
Ø cTn正常的患者在PCI术后48h内
cTn升高超过Leabharlann 常上限5倍Ø 伴有以下一项临床指标：
u心肌缺血症状 ◆ ECG新发缺血性变化或新发LBBB ◆ 造影示冠状动脉主干或分支血管闭
塞、慢血流、无复流、栓塞 ◆ 新的存活心肌丢失或新出现的局部
室壁运动异常的影像学表现
b型后期支架内血栓形成相关性MI Ø 造影或尸检示支架植入处
u 缺血症状 u 新发生的缺血性ECG改变 u ECG病理性Q波 u 影像学证据有新的存活心肌丢失或新出现的局
部室壁运动异常 u 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓
临床分型
1型自发性心肌梗死 2型继发于缺血的心肌梗死 3型心脏性猝死 4型经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 5型外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死

急性心肌梗死的诊治新理念

卡托普利 150mg/day, 依那普利 20mg/day。注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不
与非甾体类抗炎药合用。
血压过低（收缩压<90 mmHg）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。
他汀类的应用
降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL 合成/分泌，抑制胆固醇合成。

再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％
且＞正常上限（即测、3－6h复测）
表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高
心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时过度劳累
经皮腔内冠状动脉成形术
支架术（stent）
4、药物治疗

挽救濒死心肌防止再梗死降低心脏负荷减少心肌氧耗预防心肌重构调脂、稳定粥样斑块
再灌注治疗抗栓治疗硝酸酯类、 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂
ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂
他汀类药物
1型 (自发性MI)
由原发性夹层
1型 (自发性MI)
纤维帽
内皮细胞(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
肩部

杨光田-2012心梗全球统一定义解读

由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 ～ 72 h 监测心肌生物标志物的变化。
ICU内发生的心梗: 原发动脉粥样硬化；血供不平衡；儿茶酚胺以及毒素所致；
心衰相关的心肌缺血或心梗：心衰患者的体内存在高浓度的儿
茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn 升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。
2019年版 cTn 较第99%正常上限值升高5倍
2019年版 cTn 较第99%正常上限值升高10倍
强调肌钙蛋白升高要素
肌酸激酶同工酶和 cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn 致cTn 升高。
表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(1)
在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。
对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第 99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV ）≤ 10%。
表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（3）
与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器电击横纹肌溶解症累及心脏心肌炎心脏毒性制剂，如蒽环类药物、赫赛汀
表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（4）
多因素或不确定性心肌损伤心衰 Takotsubo心肌病（压力诱导的心肌病）严重肺栓塞或肺动脉高压败血症和危重病人肾功能衰竭严重的急性神经系统疾病，如中风、蛛网膜下腔出血浸润性疾病，如淀粉样变、结节病剧烈运动
与手术操作相关的心梗；
心肌非心脏手术所致的心梗；梗死特 ICU内发生的心梗；殊分心衰相关心肌缺血或心梗。类

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2007版STEMI分期
• STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征分为4 期，即: • ①进展期，梗死后<6 h，相当于传统的超急性期 (七版：起病数小时内)。常规ECG 特点为急性损伤性传导阻滞，相关导联ST 段上斜型抬高，可与 T 波融合形成单向曲线，相对应导联ST 段压低及 T 波高耸，振幅增大； • ②急性期（6 h ～7 d）与传统急性期相同（数小时至2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形， ST 段弓背向上抬高及T 波对称倒臵演变；
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版绠续沿用的定义
• 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死； • 心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死； • 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。
2007版急性心肌缺血的ECG表现
• • 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) ST段抬高相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒臵≥0.1 mV合并高大R波或R/S>1
2007版STEMI分期
• ③愈合期（7 天～ 28 天）相当于传统演变期（七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要是坏死及缺血图形，特点是T 波演变及恒定Q 波， ST 段恢复到基线为特征； • ④陈旧期（数月～数年），相当于慢性稳定期（七版：数周到数月），心电图病理Q 波恒定，也可出现胚胎r 波，ST-T 段可恢复正常，或出现 T 波倒臵、低平。若ST 段持续抬高可能合并室壁瘤。
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准
• 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。 • 3，在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 • 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 • 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 • 过度劳累者
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版
• 4.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99% 正常上限值。 • 5.CABG相关心肌梗死定义：cTn 升高值超过99% 正常上限值的10 倍；而且出现新发病理性Q波或新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常。
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭 • 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 • 横纹肌溶解伴心肌损伤 • 肺栓塞、严重肺动脉高压
2007版陈旧性心肌梗死的ECG表现
• V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型 • 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波 ≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型 • V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺陷)
1979年版与2007年版MI定义比较
日照市人民医院崔建
急性全心球梗统的一诊定断义标准变迁 -
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1979年WHO对心肌梗死的定义
• 符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI –典型症状，如胸部不适（typical symptoms, i.e., chest discomfort） –酶学升高（enzyme rise） –典型心电图改变包括Q波的出现（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）
传统的“3 ∶ 2 模式”
• 传统的“3 ∶ 2 模式”是指：①缺血性胸痛病史； ②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现； ③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。
2007 年欧洲心脏病学会
• 现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1” 为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。
非ST段抬高AMI与不稳定型心绞痛的鉴别
• NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长 • NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒臵比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒臵逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。 • 是否检测到血中心肌损伤标记物。 • 高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75% 则为非Q波心肌梗死。
患者是急性心肌梗死吗？
– – – – 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a与4b型：PCI相关性心肌梗死 – 5型：CABG相关心肌梗死
• 突出病因的诊断
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准
• 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死： • 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有 ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非 STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
入院前3天心电图
入院第二天7am
入院后第二天2pm
心脏彩超
• • • • • • • 节段性室壁运动异常二尖瓣轻度反流主动脉瓣钙化，轻度反流三尖瓣少量反流肺动脉轻度高压左室舒张功能减低左室下壁基底段-中间段厚度变薄，约6mm，回声偏低，运动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动幅度可。 • EF56% FS29%
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准
• 4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术 (CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 • 5，有AMI的病理学发现。
病例
• 许某，男，74岁，以“反复胸闷7天”为主诉收入院。 • 劳累时诱发，持续时间可达10分钟（30分钟），休息后可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。 • 既往健康，饮酒史4两/日×50年，不吸烟。
病例
• 查体：T36.0℃，P64次/分，R18次/分， BP110/70mmHg，神志清，精神一般，双肺无干湿性罗音，HR64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。 • 入院第二天早心肌酶谱：CK91u/L,CKMB12u/L，肌钙蛋白0.12ng/ml↑。入院第三天心肌酶谱正常。
2007 年欧洲心脏病学会
• 2007 年欧洲心脏病学会（ESC）/AHA/ ACC/WHO 颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规心电图诊断AMI 诊断标准发生变化，从传统的 “3 ∶ 2 模式”发展为“1+1 模式”。
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。 • 1.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分位）和降低伴以下情况。 a.缺血性临床症状。 b. 新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞。 c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版
• 2.猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。 • 3.PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高， cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容。
• 相同点： – 缺血症状 – ECG动态改变 – 心肌坏死标记物动态改变 • 不同点 – 强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断 – 增加影像学诊断的价值
2000年版与2007年版MI定义比较

急性心肌梗死全球统一定义1979-2012

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