《呼吸道标本的实验室检查及结果解读》

北京医院陈东科主要内容呼吸道疾病的分类哪些呼吸道疾病需要做病原学检查 呼吸道感染病原学检查方法采集不同标本的临床意义标本处理程序快速筛查试验检验结果解读一、呼吸道疾病的分类1.感染性炎症（由各种微生物引起）；2.非感染性炎症：结节病、过敏性肺炎、嗜酸细胞浸润性肺炎、急性间质性肺炎、放射性肺炎、药物相关的肺疾病、支气管哮喘、Wegener’s肉芽肿等；3.非炎症病：气胸、肺栓塞、充血性心衰、肿瘤引起阻塞肺炎、淋巴瘤、肺泡蛋白沉积征等。

正确诊断是抗感染合理用药的前提●非感染性炎症不需要进行抗感染治疗要慎重甄别炎症的性质●不同病原体感染需要不同抗病原药物病毒感染需要抗病毒治疗寄生虫感染需要抗寄生虫治疗真菌感染使用抗真菌药物治疗细菌感染才使用抗细菌药物治疗鉴别诊断很重要排除性诊断技术（影像学、病理学、免疫学、分子生物学、抗原检测、感染标志物等）；采用特异性高的诊断技术，如肺栓塞采用同位素检查； 必要时可进行诊断性治疗，如过敏性肺炎采用激素。

二、哪些疾病需要做病原学检查不必常规做病原学检查的肺炎：无基础疾病的轻症社区获得性肺炎。

需要做病原学检查的肺炎：需住院治疗的中重症肺炎、住ICU的中重症肺炎、医院获得性肺炎、免疫抑制宿主肺炎、疑似耐药菌感染的肺炎、特殊病原体引起的肺炎、常规抗菌治疗无效或吸收延迟的肺炎等。

三、呼吸道感染病原学检查方法 涂片镜检法培养法PCR法基因芯片技术感染标志物检查（PCT、CRP、IL-6、1-3-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖等）快速抗原检查（尿、胸水、脑脊液、分泌物等）四、采集不同标本的临床意义咳痰经支气管吸引物（TTA）经胸壁针刺吸引物（TNA）经支气管镜采样标本（BAL，PSB）开胸肺活检（OLB）组织标本经人工气道采样的下呼吸道标本微生物学检验的标准化首先应从标本采取与处理的规范化开始。

“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。

临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。

”___引自著名的临床微生物检验专著《Manual of Clinical Microbiology》主编Patrick Murray 的话标本采集时机的影响炎症的消退也许很漫长，但如果用药正确很多病原菌会很快消失。

五、标本处理程序（1）去污染处理：要提高从混合菌标本中分离可疑病原菌的分离率，有必要对标本进行去污染处理。

例如：分离分枝杆菌前对标本进行酸（或碱）处理，对怀疑有芽孢杆菌感染的标本要进行热处理（或用乙醇预处理）。

（2）浓缩：其目的是为了集菌，常用的方法有沉淀法（离心）和漂浮法（饱和盐水和汽油法等）。

（3）洗涤：减少口腔定植菌的污染。

（4）涂片：粘稠标本最好压片处理。

（5）消化：其目的是为了将被粘液或组织包裹的病原体释放出来。

（6）接种：根据患者病情、涂片镜检结果选择培养基及孵育条件。

六、快速病原筛查试验PCR法基因芯片法涂片镜检法：操作最简单、费用最低、用时最短，结果最直观的检验方法就是标本直接涂片、染色或不染色、显微镜检。

2011年世界卫生组织(WHO)对临床微生物实验室提出三项指导性方针：✓临床微生物实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面✓显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值✓实验室人员必须主动与临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息标本直接涂片镜检的临床意义►根据对标本直接涂片、镜检，即可获得感染病原的信息。

即细菌、真菌、螺旋体、寄生虫，或其他病原感染。

并在第一时间通知临床医生，为医生经验用药提供参考依据。

标本涂片制作方法制片很重要！涂片的制备水平及染色的质量，直接影响到镜检的结果。

基本要求：涂片的厚薄以镜下见到单层细胞为宜；染色结果以细胞核、浆清晰，胞内吞噬物清楚可见，革兰染色阴、阳性分明为佳。

制片步骤1. 标本处理；2. 压片；3. 固定；4. 拉片；5. 染色.阅片：根据人体对细菌/真菌感染在早期主要以非特异性免疫(细胞免疫为主)的特点，选择痰标本中脓细胞成团块状分布，集中而不稠密，且周围无鳞状上皮细胞或无细菌大量分布的区域为阅片区，观察视野中脓细胞聚集处的脓细胞胞浆中有无吞噬的细菌、或发现被脓细胞包裹的细菌、或与脓细胞伴行的细菌，以及细菌的染色性及排列特征，菌体特征等。

并作记录，以此作为确定病原菌的理论依据。

七、检验结果解读阴性结果解读：排除假阴性结果。

阳性结果解读：根据方法学原理、患者流行病学史等进行分析，注意排除污染或定植。

药敏结果解读：遵守药敏试验规则，注意天然耐药、特殊耐药机制、感染部位（组织分布）、儿童用药等。

2.阳性结果解读（1）感染菌的确认：根据标本直接涂片镜检结果及肺穿刺结果，结合细胞免疫理论进行分析。

阳性结果解读（2）排除定植菌：根据标本直接涂片镜检结果进行综合分析。

阳性结果解读（3）排除污染菌：采集过程、实验过程。

原始标本涂片中未见。

3.错误报告 患者信息错误护理、护工差错实验室差错4.药敏结果解读医生：✧了解试验方法学原理✧了解CLSI折点范围、更新信息✧了解体外实验结果与体内疗效存在不一致✧结合生化指标及药理学参数具体分析（PK/PD）实验室：✧规范操作✧质量控制结果在控药敏结果解读（1）遵守药敏试验规则：我国卫生部于1998年规定：我国药敏试验暂按CLSI历年颁布的所有微生物药敏试验文件作为部颁标准，此决定至今未改变。

CLSI：Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI（临床和实验室标准协会）是一家国际性、非官方、非营利、跨学科、制定标准和教育的组织，得到美国国家标准协会（ANSI）认可。

制定达成共识的标准和指南，并促进其在医疗保健系统内的应用。

CLSI推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准被世界上许多国家和地区所采用。

每年CLSI都会根据研究资料对抗微生物药物敏感性试验执行标准信息增刊(M100文件)进行修订和更新。

药敏结果解读（2）天然耐药机制：天然耐药定义为固有的(非后天获得的)抗生素耐药，这代表了几乎所有野生型菌株的抗菌素谱的特性。

天然耐药非常普遍，因此，无需做药敏试验。

例如：柠檬酸杆菌对氨苄西林天然耐药。

天然耐药见CLS M100-S25附录B.这些表格至少有3个用途: (1)提供了一种评价检测方法的准确性；(2)帮助识别同类表型；(3)可帮助验证累积药敏试验数据。

药敏结果解读（3）特殊耐药机制：临床医生，特别是感染科医生应该掌握必要的临床微生物知识。

诸如PRSP、BLNAR 、MDR-TB、MRSA、HLARE、VRE、VISA、ESBLs、AmpC、KPC、MBL(包括NDM-1等)、IRTs等耐药机制，如果没有临床微生物检查协助进行药物筛选，全凭经验治疗往往会导致抗感染治疗失败。

药敏结果解读（4）感染部位（组织分布）：药物在不同组织中的分布浓度不尽相同，用药时应该充分考虑。

必要时应该根据菌株的MIC值进行计算。

药敏结果解读（5）儿童用药：根据儿童生理特点合理用药。

综合分析结合质控结果进行分析。

根据流行病学资料、影像学、病理学、免疫学、分子生物学、血常规结果、血沉、尿中检测抗原、感染标志物、病原菌代谢产物分析等进行综合分析。

《微生物专业岗位设置和诊断性报告专家共识（草案）》2014年11月22-23日，“中国医师协会第九届全国检验与临床学术会议”（苏州）为我国临床微生物检验的发展制订出一张宏伟“蓝图” 适用范围：中国三级甲等综合医院临床微生物科（组）病原学报告结果1. 病原学检测报告：由技术组生成的标本质量描述、病原体形态图文、培养鉴定、药敏结果等；2. 病原学诊断报告：由检验医师或教授根据技术组生成的病原学检测报告、患者临床信息、影像学及病理等其他检测结果综合分析后生成病原学诊断报告；将抗菌药物分级报告，并能根据报告对临床感染性疾病的治疗或感染控制提出相应的建议。

推荐几个专业网站►微生物之家论坛：►检验天空：►检验医学论坛：►丁香园：►阳光检验网论坛：►上海国际医院感染控制论坛：►WHONET：www.who.int/emc/WHONET/WHONET.html►细菌图片网站：/asmonly/details_print.asp?id=2566&Lang =&ISkip=0►临床微生物图片-临床医学专题网：/jytp/lcwsw/lcwsw.htm►维基百科：/zh-cn/Wikipedia:%E9%A6%96%E9%A1%B5►权威细菌分类网站：（1）德国站：http://www.dsmz.de/microorganisms/bacterial_nomenclature_info.php?genu s=Enterobacter&species=aerogenes&bnu_no=775928#775928（2）法国站：http://www.bacterio.cict.fr/ijk/klebsiella.html。