医院院感管理工作手册

第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规,制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院感染管理工作计划;并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜;二、医院感染管理委员会会议制度1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,由委员会主任委员主持,全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2．每位参加会议的人员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假；3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4．医院感染监控员会议每季度召开1次,由院感办主持,各科室感染监控员参加;5．感染管理委员会会议实行表决制,表决通过的决议经院长办公会通过后,相关科室遵照执行;6．委员会办公室主任负责进行会议记录,会后由感管科负责编写会议纪要,并向有关部门通报;三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作;四、医院感染发病率监测和报告制度1、医院感染专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测,并对医院感染病原体分布及耐药性进行监测,全面综合性监测和细菌敏感性监测数据每季度反馈科室;2、按国家法规达到以下标准：医院感染发生率应低于10%,漏报率低于20%;3、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上,每年开展1~2项目标性监测;定期对目标性监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施;4、每年至少开展一次医院感染医院感染现患率调查,调查实查率≥96%,医院感染率≤10%,清洁手术切口感染率≤%;5、当发生医院感染散发病例时,经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填报医院感染报告卡报告院感办;6、确定为法定传染病的医院感染,应当按照中华人员共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告处理;7、发现医院感染暴发,按照医院感染暴发报告与控制流程操作;8、所有检测资料用计算机进行管理,每月将数据及分析报告院领导及送相关科室;五、医院感染流行暴发的报告与控制制度1、各科室认真组织学习卫生部医院感染管理报告及处置管理规范广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南及本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施医院感染暴发报告、处理流程2、加强学习医院感染诊断,经治医师发现医院感染散发及时填报医院感染报告卡并送院感办;3、微生物检验部门短时间内在同类标本中多次检出同一病原体或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体,或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感办;4、发生医院感染聚集性病例同类病例3例或以上时,要立即报告科室主任及护士长,科主任确定后立即报告院感办,检验科有关热源发现上述聚集性病例阳性结果,应及时与经治医师和院感办联系;5、院感办初步核实情况后,及时报告医院感染委员会主任,并组织本院感染控制专家及相关领域专家进行确认并按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施处理;6、医院专家确定发生医院感染一级暴发时,医院于12小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告,发生二级暴发及三级暴发时,医院应2小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告;7、相关科室应当服从医院感染突发事件处理组织体系中各小组和职能部门的调遣和安排,及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全,减少病死率;8、医院感染突发事件处理组织体系中各小组成员,应当按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施及时开展工作;六、环境卫生学监测制度1、重点部门如产房、人流室、供应室、手术室,内镜室等部门及区域进行空气、物体表面、工作人员手,全院治疗室进行空气采样;2、当医院感染暴发流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行检测;3、所有监测结果必须达到医院消毒卫生标准,不合格要及时寻找原因,认真整改,并填报“整改报告单”;整改后重新监测,直至合格,以消除环境隐患;4、行科室自测与院感办监测相结合的监测制度;5、Ⅰ、Ⅱ类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学检测合格后方能投入使用;6、每半年申请市疾病预防控制中心来院监测一次;七、消毒灭菌效果监测制度1、对使用中的含氯消毒剂,病区每日用含氯消毒剂测试纸进行浓度测定,每季度一次采样进行生物检测抽查,其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物;2、对使用中的戊二醛灭菌剂,根据使用的频次用检测试纸进行浓度测定,每周至少二次；每月一次采样进行生物检测抽查,不得检出任何微生物;3、压力蒸汽灭菌：消毒供应中心对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测;工艺监测应每锅进行,并详细记录;灭菌包包外有3M指示带,包内有指示卡进行化学监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验;生物监测应每周进行,植入物进行高压蒸汽灭菌必须进行生物监测、新使用或修理后灭菌器使用前必须进行生物监测,合格后才能使用;4、院感办、消毒供应中心每月对临床消毒及灭菌物品进行采样抽查;.八、医院感染管理知识培训制度1、院感办与科教科、护理部、总务科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核;2、定期举办医院感染控制学习班,加强有关医院感染基础知识的学习;3、医院感染专职人员参加省级以上卫生部门有关医院感染的学习班,每年不少于15学时;4、各科室医院感染管理小组人员除参加全院培训外,增加医院感染监控相关知识培训,每年不少于2学时;5、对全院医务人员进行有关医院人知识的培训,每年不少于4个学时;6、对新上岗人员,包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于2学时,考核合格方可上岗;7、每年常规培训中必备内容：1对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准,医院感染监控技术;2对全院医务人员：相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理、手卫生等;8、培训方式：1专家讲课；2医院感染管理学习班及网络培训相结合；3科室组织学习和自学相结合;9、遇有新知识、新问题随时进行培训;九、消毒隔离制度1、医务人员上班必须穿工作服,戴工作帽,护士必须穿工作鞋；进入特殊区域手术室、产房、供应室应换专用鞋;在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩等；进行诊疗、处置工作前后应洗手,必要时应消毒手;不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等公共场所;医护人员及保洁员非因工作需要,不到非本人工作的病区去;2、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程,掌握消毒灭菌原则,应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度;配制和使用方法;3、进入人体组织、无菌气管的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒;4、各种用于注射、穿刺、才学等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌;5、耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品可选用环氧乙烷低温灭菌或化学灭菌法;消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒时可选用化学方法;6、重复使用的医疗器材和物品集中送供应室清洗消毒灭菌；消毒供应中心每天负责下手下送；消毒灭菌基本程序：1普通病人使用过得非一次性医疗器械：清洗→干燥→消毒→灭菌2被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材：消毒→清洗→干燥→消毒→灭菌;7、被血液、体液、排泄物污染的医疗物品随时处理;8、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地隔离治疗,不得进入换药室换药,处置后进行严格终末消毒;9、病人出院、转科、死亡后所有物品需清洁,必要时做消毒处理;10、严格准确执行各类消毒方法,注意消毒浓度与实践正确并按时更换消毒液;11、浸泡消毒时,物品浸泡于液面下,轴节打开,官腔内充满消毒液,必要时盛器加盖;12、疑似或确诊传染病病人物品,分别按卫生部消毒技术规范中的要求进行消毒;十、特殊感染病人消毒隔离制度1、中华人民共和国传染病防治法中规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径,按消毒隔离技术规范要求,采取消毒隔离措施2、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;在指定区域活动;3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒;不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色专用的污染袋内,注明传染性,及时焚烧处理;器械使用双层黄色污物袋盛装,封口后不能打开清点,包外注明传染性,及时送消毒供应中心按感染性物品处理;4、各种诊疗用物,如听诊器、血压计、体温表等单独使用,用后物品按各种不同物品及不同感染情况作相应处理;5、遇耐药菌感染病人,参照谢岗医院耐药菌感染病人管理制度执行;,6、根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施;避免过度防护与防护不到位;常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜,并注意锐器伤的预防;十一、多重耐药医院感染控制制度近年来,多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌;目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE,产生超广谱β-内酰胺酶ESBL的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等,为加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播,保障患者安全,特制定本制度;一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者;若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡;2、检验科进行细菌培养、鉴定、药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注耐药菌种类,发现发耐药菌者电话通知院感办及临床科室经治医师;3、院感办每天到检验科取回微生物检验报告单,检查科室耐药菌感染控制措施是否到位;4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照医院医院感染突发事件应急预案的要求报告;二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果,在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况,感控医师和护士应积极配合;1、检验科发现耐药菌时在化验单上注明耐药菌种类;2、经治医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用,如有疑问咨询检验科,经治医师在早交班时告知全科医务人员并填写“多重耐药菌病例个案登记表”放在病历夹中,当患者接触隔离或出院后交院感办;1护士遵照医嘱在病例夹,病人床头卡、病人一览表上贴隔离标识并在病例夹上注明耐药菌种类;2护士长度从病区内医务、勤杂人员按以下要求做好消毒隔离;1按照特殊感染进行床边隔离有条件进单独病室,该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行,主要用具单独使用；生活、清洁用物单独使用;2加强洗手和手消毒,包括医生、护士、工勤人员、家属;处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必要戴手套,必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣;3对于非急诊用仪器如血压计、听诊器、体温表、输液架等应专用,对使用过的仪器、物品及可能被污染的物品在患者接触隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样,评估污染及消毒灭菌效果;其它不能专人专用的物品如轮椅、担架在每次使用后必须消毒;4患者使用后器械及物品单独用双层黄色污物袋包装,包外注明耐药菌感染,尽快送消毒供应中心集中处理,患者产生的生活垃圾按感染性医疗废物处理使用双层黄色垃圾袋盛装,采用防渗漏密闭容器运送；患者使用的创单位用物用双层黄色污物袋盛装送洗衣房按感染性疾病物品处理;5重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染,以防科室间耐药菌传播;6如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便做好准备,防止感染扩散;在把该病人转送其他科室时,必须由一名工作人员陪同,并向接收方说明该病人应使用接触传播预防措施;接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应依据以上方法进行清洁消毒;7检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时,解除耐药菌隔离措施;8同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同源耐药菌时,在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人及医院感染管理科,医院感染管理科核实后及时报告医务科、医疗副院长及护理部,进一步采取控制措施;十二、手卫生管理制度1、按照卫生部医务人员手卫生规范WS/T313-2009执行;2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称;3、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施;设置流动水洗手,重点部门应配备非手触式水龙头,提倡用洗手液洗手,盛放皂液容器为一次性使用,应配备干手物品或设施,避免二次污染,应配合合格的速干手消毒剂;4、遵循洗手与卫生手消毒的原则,严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征;5、医务人员在下列情况时应先洗手,在进行卫生手消毒：a解除患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后;6、禁止佩戴手部饰物,指甲长度不超过指尖;医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒,认真揉搓双手至少15秒,应注意清洗双手所有皮肤;7、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施,洗手池应每天清洁与消毒,配备清洁指甲用品及手卫生揉搓用品,用后放在指定的容器中,揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用,清洁指甲用品应每日清洁与消毒;手消毒剂采用一次性包装、非手触氏手消毒剂的出液器;8、配备干手物品,病房用干手纸巾,手术室、产房使用的干手小毛巾应一日一用一灭菌,盛装消毒巾的日哦国企应每次清洗、灭菌;配备计时装置;9、外科消毒应遵循的原则：a先洗手,后消毒;B不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒;10、严格按照外科手消毒流程进行外科手消毒,在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部;11、每月对各部门医务人员手进行消毒效果监测,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的监测; 12、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒,监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2；外科手消毒,监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2;十三、消毒药械购置、验收及管理制度1、医院感染管理委员会是医院感染管理工作的技术指导管理机构,按照国家有关规定,具体负责对全院使用的消毒药械购入、储存和使用等进行日常监督、检查和指导管理,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会;2、设备科为消毒剂、消毒药械、化学指示剂、生物指示剂、灭菌包装物的采购科室,应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的监督管理意见进行采购和管理;3、在采购消毒药械时应索取加盖供货方印章,如下证件应妥善保存：（1）生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证有效期四年,每年复核一次的复印件;（2）卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件及附件有效期四年的复印件;另有文件注明的：如75%单方酒精、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需要卫生许可批件;（3）核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件;4、医院自配消毒剂,应严格按照所需浓度准确配制,并按有关要求登记配制浓度、日期、有效期等,以备查验;5、为配合监督管理,设备科在新产品入库前必须通知医院感染管理办公室,进行验收、备案;6、消毒药械的使用是保障消毒隔离工作的重要措施,为确保临床工作的顺利进行,临床常用产品,设备科应按照消毒药械的质量管理要求,提前做好储备工作；非常用产品,科室应根据需要提前制订计划送相关部门审批;7、采购、验收制度：（1）采购：检查证件是否齐全有效、产品与证件是否相符、消毒剂的检验报告是否包括有效成分含量测定和杀灭微生物效果检测、消毒器械的检验报告是否包括消毒作用因子强度测定报告和杀灭生物检测报告等;（2）验收：对每批次进行的消毒药械应按消毒药械包装标识要求随机抽样验收;8、设备科必要做好相关产品的有效证件及资料的备案存档工作,再次购货欠应重新审查证件的有效期,必须做到证件齐全、有效;9、建立登记账册,记录每次到货时间及产品名称、数量、规格、型号、批号、卫生许可证号、有效期等;10、严格保管,不得讲损坏、超过有效期限等不合格消毒药械发放给临床;11、各使用科室应准确掌握药械的使用范围、方法、注意事项；掌握小弟灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题及时报告院感办;12、超过有效期的证件及验收记录应另外妥善保存至少二年;13、本制度监督管理的消毒药械包括：1）消毒剂；2）消毒器械；3）生物指示剂；4）化学指示剂；5）灭菌包装物；6）卫生部规定的纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品;十四、消毒药械及医疗器械管理制度1、消毒剂及医疗器械由设备科统一进货,科室不得自行采购和进货,进货时严格按照国家法规进行审核;2、各类需稀释配制的消毒液使用时配制方法正确,容器专用;容器上标签清晰,写明消毒液名称、浓度、用途、配制方法、作用时间、并有刻度线;3、各类消毒剂专柜集中放置,专人负责保管,标示清楚,无变色、无杂质、含氯消毒液需要单独放置;4、各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期;十四、一次性使用医疗用品的管理制度1、医院使用的一次性无菌医疗用品必须由设备科按准入程序统一集中采购、使用科室不得自行购入;2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品必须按照国家法规要求进行审批,符合国家规定;3、每次购置,采购、仓管部门必须进行质量验收,查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等中文标识;4、一次性使用无菌医疗用品应统一存放,专人保管;物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20厘米,距墙壁≥5厘米,距天花板50厘米,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室;5、各种验收记录应另外妥善保存至少二年;6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等;7、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十五、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度1.成立感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊小组成员检制度附录表1;小组成员由感染病学及抗菌药物使用方面的专家组成;临床科室根据感染部位状况与病人具体情况申请会诊；2.临床在需要使用特殊抗菌药物时,可请示本科室副高以上的一生或请感染性疾病专家会诊组成成员会诊;咨询或会诊结束后要有相关记录;3.专家会诊组成成员必须24小时保持通讯畅通,收到会诊单后,回复会诊的时间不超过24小时;十六、医院感染管理考核、考评制度为加强医院感染质量监督管理工作,医院实行医院感染管理考核、考评制度：1、各科室医院感染管理质量考核、考评内容包括:医院感染规划章制度的掌握、医院感染病例报告与监测、消毒灭菌效果和环境卫生学效果监测、消毒隔离措施落实、无菌技术操作、医院感染知识培训、抗菌药物应用及耐药菌的管理、一次性医疗卫生用品和无菌物品管理、医疗废物管理等方面;2、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染报告、耐药菌管理、抗菌素使用情况、消毒隔离、无菌技术、职业暴露、专业培训等进行监督、检查,做好记录,并每月5号前通过院内网络向医院感染管理科报告上月检查情况,检查科室内各项记录登记是否齐全并组织开展医院感染控制知识的培训及考核;。

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

医院院感管理工作手册关键信息项：1、院感管理的目标和原则2、院感管理组织架构及职责3、医院感染预防与控制措施4、医务人员培训与教育要求5、院感监测与评估方法6、医疗废物处理规范7、消毒与灭菌工作流程8、院感爆发应急处置预案11 院感管理的目标和原则111 目标确保患者、医务人员和医院环境的安全，预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全。

112 原则遵循预防为主、科学防控、依法管理、全员参与、持续改进的原则。

12 院感管理组织架构及职责121 院感管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长等组成，负责制定院感管理的规章制度、工作计划，并监督实施。

122 院感管理科配备专职人员，具体负责医院感染预防与控制的日常工作，包括监测、培训、指导、监督等。

123 临床科室院感管理小组由科室主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室的院感管理工作。

13 医院感染预防与控制措施131 标准预防医务人员在工作中应遵循标准预防原则，采取适当的防护措施，如洗手、戴手套、口罩、护目镜等。

132 无菌操作技术严格执行无菌操作规程，确保医疗操作的安全性。

133 清洁与消毒定期对医院环境、医疗器械、设备等进行清洁和消毒，保持卫生。

134 隔离措施对感染患者采取相应的隔离措施，防止交叉感染。

14 医务人员培训与教育要求141 新入职人员培训新入职医务人员必须接受院感知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。

142 在职人员培训定期组织在职医务人员参加院感知识培训，更新知识和技能。

143 培训内容包括院感法律法规、防控知识、操作技能、职业防护等。

15 院感监测与评估方法151 医院感染发病率监测定期统计医院感染的发病率，分析发病趋势和原因。

152 环境卫生学监测对医院空气、物体表面、医务人员手等进行卫生学监测。

153 抗菌药物使用监测监测抗菌药物的使用情况，防止滥用。

154 目标性监测针对重点部门、重点环节、高危人群开展目标性监测。

医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

中医院科室院感工作手册中医院科室院感工作手册第一章：概要1.1 背景院感（医院感染管理）是指针对医院内的感染问题进行预防与控制的一项重要工作。

中医院科室作为医院内的重要单位，有着特殊的院感管理需求和责任。

1.2 目的本手册的目的是为中医院科室的工作人员提供院感工作的指导和规范，确保科室人员对院感工作有清晰的认识及正确的执行。

1.3 宗旨院感工作的宗旨是建立以预防为主、综合管理为主线、全员参与为重点的院感管理体系，保障患者和医务人员的安全。

第二章：院感管理机构2.1 院感管理委员会中医院设立院感管理委员会，由院领导任命，负责院感工作的指导和监督。

2.2 科室院感管理小组中医院每个科室设立院感管理小组，由科室主任任命，负责协助科室内院感工作的推进。

第三章：院感职责3.1 中医院（1）建立院感管理体系，确保院感工作的顺利进行。

（2）制定院感管理制度，明确科室、个人的责任和义务。

（3）提供必要的培训和教育，提高院感工作人员的专业素质。

3.2 科室（1）组建院感管理小组，明确小组成员的职责和任务。

（2）建立科室内院感管理制度，确保科室内院感工作的顺利推进。

（3）开展院感宣教活动，提高科室内人员的院感意识和知识水平。

（4）制定科室内的感染控制操作规程，规范临床操作过程。

第四章：院感工作内容4.1 感染监测（1）开展感染监测，对医院内的感染状况进行监测和分析。

（2）建立感染上报机制，确保感染病例及时上报和处理。

（3）建立感染事件的调查和分析制度，及时采取预防和控制措施。

4.2 基础预防措施（1）严格执行手卫生制度，保证科室内人员的手卫生行为正确规范。

（2）科室内保持清洁整洁，定期清洁消毒工作场所和设备。

（3）严格执行医疗废物处理规程，保证医废的正确处理和处置。

4.3 感染源控制（1）严格执行消毒灭菌工作要求，确保医疗器械和设备的安全使用。

（2）落实患者隔离措施，对有传染性疾病的患者进行隔离治疗。

（3）加强对抗生素的合理使用和防控。

医院院感防治工作规范手册目录1. 引言2. 定义与范围3. 院感防治体系4. 院感防治工作流程5. 特殊状况处理6. 培训与教育7. 监测与评估8. 持续改进9. 参考文件1. 引言本手册旨在规范医院院感防治工作，确保患者和医务人员的安全。

院感（医院感染）是指患者在医疗机构期间获得的新发或恶化的感染。

院感防治是医院重要的工作之一，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。

2. 定义与范围2.1 定义：院感是指患者在医疗机构期间获得的新发或恶化的感染。

2.2 范围：本手册适用于医院内所有科室和工作人员，包括医生、护士、清洁人员等。

3. 院感防治体系3.1 质量管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，确保院感防治措施得到有效实施。

3.2 领导责任：医院领导应高度重视院感防治工作，并明确责任分工，确保每个层级的工作人员都参与其中。

4. 院感防治工作流程4.1 院感调查与报告：医院应设立院感防治部门，负责调查和报告院感相关事件。

4.2 风险评估与控制：医院应定期进行风险评估，识别潜在的院感风险，并采取相应的控制措施。

4.3 感染预防与控制：医院应制定院感预防和控制的具体措施，并确保其有效实施。

5. 特殊状况处理5.1 突发传染病事件：医院应建立应急预案，做好突发传染病事件的处理和应对工作。

5.2 患者感染处理：医院应及时发现和处理患者感染，采取相应的隔离和治疗措施。

6. 培训与教育6.1 员工培训：医院应定期组织院感防治培训，提高员工的院感防治意识和能力。

6.2 患者教育：医院应加强对患者的院感防治宣传和教育，提高患者的主动参与度。

7. 监测与评估7.1 监测指标：医院应制定院感防治的监测指标，并建立科学的监测方法和流程。

7.2 评估与报告：医院应定期评估院感防治的效果，并及时向相关部门报告。

8. 持续改进8.1 审查和改进：医院应定期审查院感防治工作，发现问题并采取改正措施。

8.2 经验分享：医院应鼓励经验分享和研究，借鉴他人成功的经验和做法。

医院院感手册工作计划
1.明确院感管理责任人和各科室院感管理人员，确定各自岗位
责任和工作内容。

2.制定院感管理工作规章制度，包括院感管理制度、院感防控
流程、院感报告和处置制度等，确保规章制度的有效实施。

3.建立院感监测与报告制度，定期开展院感监测，及时报告传
染病情况，确保院感数据的准确和及时性。

4.开展院感教育培训，加强全员院感防控意识，提高医护人员
的院感管理水平。

5.建立院感防控档案，对院感防控相关的资料和记录进行整理
和归档，做好相关信息的保密和管理工作。

6.定期组织院感防控演练，检验院感防控措施和应急处置能力，确保突发传染病事件的迅速响应和处理能力。

7.加强院感医疗废物管理和环境清洁消毒工作，确保医疗废物
和环境卫生达标，减少院感传播风险。

8.加强院感相关设施设备的维护和管理，保障院感防控设施设
备的正常使用和有效性。

9.参与院感相关的质量评审和内审工作，及时发现和纠正院感
管理中存在的问题和不足。

10.加强院感防控宣传工作，倡导健康生活方式，提高社会公
众的院感防控意识和能力。

南充市中心医院医院感染管理小组工作手册科室：年度：填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、本手册按年度装订，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

医院感染管理小组成员组长（科主任）副组长（护士长）监控医生监控护士医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理和各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。

3、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。

4、按要求对医院感染病例进行报告；发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染管理聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、标本正确采集运送；对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术和手卫生规范，医疗废物规范处置管理。

做好本科室保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。

7、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，依从性≥95%，洗手正确率≥95%；每季度对手卫生规范执行情况进行督查、分析。

8、监督检查本科室抗生素使用情况。

9、至少每季度召开一次会议，分析、总结科室医院感染监测资料及医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问题提出整改措施，必要时召开临时会议。

医院感染监控医师职责1、在科室主任、护士长领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。

2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。

3、对本科室疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏试验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗。

临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。

2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。

3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。

4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。

5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。

6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。

体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。

7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。

原始资料妥善保存，以备查验。

8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。

9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。

10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。

（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。

目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。

大英县人民医院感染管理工作手册年度科别科主任大英县人民医院感染管理委员会印制目录1. 大英县人民医院感染管理考核标准2. 相关处置流程3. 填写说明4. 医院感染管理小组人员组成及职责5. 医院感染管理年度工作计划6. 医院感染管理工作例会7. 院感知识培训记录8. 医院感染管理小组活动管理记录9. 院感知识外出学习、进修培训登记表10.工作质量统计指标11.年度工作总结大英县人民医院感染管理考核标准一、医院感染管理软件资料1. 年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。

2. 科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。

3. 本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），个人接受培训有记录（每少一次扣0.2分）。

4. 医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分）。

5. 科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣0.5分）。

6. 每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。

7. 医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2分）。

二、医院感染管理监测项目1. 医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率＜8%，漏报率＜20%（每项扣0.5分）。

2.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。

无迟报、漏报（每项扣0.5分）。

3.特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。

4.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。

5. 空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、透析液的监测：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣0.5分）。

医院感染管理工作手册内容医院感染管理工作手册一、引言（一）医院感染的定义和危害（二）医院感染管理的重要性（三）工作手册的目的和适用范围二、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会组成和职责会议制度（二）医院感染管理部门职责和权限人员配备（三）临床科室感染管理小组组成和职责工作内容三、医院感染预防与控制措施（一）标准预防概念和原则具体措施（二）清洁与消毒环境清洁医疗器械消毒与灭菌消毒效果监测（三）无菌操作技术无菌操作原则无菌操作规范1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.（四）隔离措施接触隔离飞沫隔离空气隔离（五）医疗废物管理分类与收集运输与储存处置与处理四、医院感染监测与报告（一）医院感染监测的内容医院感染发病率监测医院感染病原体监测医院感染危险因素监测（二）医院感染监测的方法主动监测被动监测目标性监测（三）医院感染报告的要求报告程序报告内容报告时限五、医院感染暴发的处理（一）医院感染暴发的定义和特点（二）医院感染暴发的应急处置流程发现与报告调查与评估控制措施的实施效果评价（三）医院感染暴发的预防措施建立医院感染暴发预警机制加强医院感染防控知识培训定期进行医院感染风险评估1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.六、医务人员职业防护（一）职业防护的基本原则（二）职业暴露的预防措施标准预防措施的落实安全操作规范的执行个人防护用品的正确使用（三）职业暴露后的处理流程局部处理报告与登记评估与随访七、医院感染管理的教育培训（一）培训对象医务人员医院管理人员后勤保障人员（二）培训内容医院感染防控知识消毒与灭菌技术无菌操作技术职业防护知识（三）培训方式集中授课现场演示网络培训案例分析八、医院感染管理的质量控制（一）质量控制的指标和标准（二）质量控制的方法和措施定期检查与考核数据分析与反馈持续质量改进（三）质量控制的记录与档案管理1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.九、医院感染管理的科研与创新（一）医院感染管理的科研方向医院感染的发病机制研究医院感染防控措施的效果评价新型医疗器械和消毒灭菌方法的研究（二）医院感染管理的创新措施引入新技术、新方法开展医院感染防控的循证实践加强医院感染管理的信息化建设十、医院感染管理的法律法规与标准（一）相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》（二）相关标准和规范《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医务人员手卫生规范》以上大纲仅供参考，你可以根据实际情况进行进一步的细化和扩展，确保文章内容丰富、详细且符合医院感染管理工作手册的要求。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册目录1.简介1.1 背景与意义1.2 目的与目标1.3 适用范围2.术语与定义2.1 医院感染2.2 感染预防控制2.3 相关术语解释3.医院感染管理体系3.1 医院感染管理组织结构3.2 职责分工与授权3.3 工作程序3.3.1 感染监测与报告程序3.3.2 感染防控措施实施程序3.3.3 感染事件处理程序4.感染监测与报告4.1 感染监测指标4.2 监测方法与频率4.3 感染报告与通知5.感染预防控制5.1 医院感染预防策略5.2 感染控制措施5.2.1 隔离措施5.2.2 消毒与灭菌5.2.3 手卫生5.2.4 医疗设备与器械的处理 5.2.5 医疗废物管理5.3 感染防控培训与教育6.感染事件处理6.1 感染事件分类与报告标准6.2 感染事件处理流程6.3 相关部门协作与沟通7.附件7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表附录法律名词及注释1.感染预防控制法：指对医疗机构感染预防与控制工作进行规范的法律法规。

2.医疗机构感染管理办法：指国家卫生健康委员会颁布的关于医疗机构感染管理工作的规定。

3.感染事件：指在医疗机构发生的与医疗过程相关的感染。

4.监测指标：指用于监测医院感染发生情况的具体指标，包括感染发病率、手卫生合格率等。

附件：7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表法律名词及注释：1.感染预防控制法：根据国家卫生健康委员会颁布的法律法规，对医疗机构的感染预防与控制工作进行规范。

2.医疗机构感染管理办法：根据国家卫生健康委员会的规定，对医疗机构的感染管理工作进行具体规范。

3.感染事件：指发生在医疗机构中与医疗过程相关的感染事件。

医院感染管理小组工作手册医院感染管理小组工作手册1.简介1.1 概述1.2 目的和范围1.3 使用指南2.医院感染管理小组成员及职责2.1 小组成员2.2 小组职责和权责3.医院感染管理制度3.1 相关法律法规和政策3.2 医院感染管理制度的编写和修订3.3 制度的执行和监督4.医院感染预防与控制措施4.1 感染预防与控制原则4.2 医院感染的分类和诊断标准4.3 感染预防与控制策略4.4 接触、空气和飞沫传播防护措施4.5 高危操作的感染控制4.6 使用抗菌药物的合理使用原则5.医院感染监测与报告5.1 医院感染的监测指标和方法5.2 感染监测结果的统计和分析5.3 感染监测报告的编写和提交6.感染事件的处理与调查6.1 感染事件的定义和分类6.2 感染事件的处理程序6.3 感染事件的调查方法6.4 感染事件处理和调查报告的编写和汇报7.医院感染培训与教育7.1 医院感染培训和教育计划7.2 培训和教育内容和方法7.3 培训和教育效果评估附件：附件1：医院感染管理制度附件2：医院感染监测报表附件3：感染事件处理和调查报告范本法律名词及注释：1.医疗机构感染管理办法：国家卫生健康委员会颁布的医疗机构感染管理的具体实施办法和要求。

2.感染预防与控制策略：针对不同感染类型和风险程度制定的预防和控制措施。

3.接触传播：指通过直接或间接接触感染源，而引起的感染传播。

4.空气传播：指通过悬浮在空气中的微生物颗粒传播感染。

5.飞沫传播：指通过飞沫悬浮在空气中的微粒传播感染。

本文涉及附件：：[附件1-医院感染管理制度]()：[附件2-医院感染监测报表]()：[附件3-感染事件处理和调查报告范本]()以上为医院感染管理小组工作手册的全部内容。

院感工作手册内容院感工作手册是指医疗机构为了规范院内感染控制工作而制定的一套操作规范和管理制度。

院感工作手册内容通常包括院感管理的基本原则、院感管理组织架构、院感管理制度、院感监测与报告、院感防控措施、医疗废物管理、环境清洁与消毒、手卫生管理、职业暴露管理、传染病防控等方面的内容。

一、院感管理的基本原则院感管理的基本原则包括预防为主、全员参与、科学管理、依法管理、持续改进等。

预防为主是指要采取积极的措施，预防院内感染的发生和传播。

全员参与是指全院员工都要参与到院感管理工作中来，形成全员参与、共同防控的良好氛围。

科学管理是指院感管理工作要依据科学的理论和方法进行管理，不断完善管理制度和技术手段。

依法管理是指院感管理工作要依据相关法律法规进行管理，做到合法合规。

持续改进是指院感管理工作要不断总结经验，不断改进工作方法，提高院感管理水平。

二、院感管理组织架构院感管理组织架构是指医疗机构院感管理工作的组织结构和职责分工。

通常包括院感管理委员会、院感管理办公室、院感管理科室、院感管理岗位等。

院感管理委员会是医疗机构院感管理工作的最高决策机构，负责制定院感管理的总体策略和政策。

院感管理办公室是院感管理委员会的执行机构，负责具体的院感管理工作。

院感管理科室是负责具体的院感管理工作的科室，负责院感监测、院感防控、院感培训等工作。

院感管理岗位是指在各临床科室和医技科室设立的院感管理岗位，负责具体的院感管理工作。

三、院感管理制度院感管理制度是指医疗机构为了规范院感管理工作而制定的一套规章制度。

包括院感管理制度、院感管理操作规范、院感管理工作流程、院感管理档案管理等。

院感管理制度是院感管理工作的基本依据，是规范院感管理工作的重要手段。

院感管理操作规范是指具体的院感管理工作操作规范，包括环境清洁与消毒操作规范、手卫生操作规范、医疗废物管理操作规范等。

院感管理工作流程是指院感管理工作的具体流程，包括院感监测流程、院感报告流程、院感防控流程等。

院感科院感工作手册一、院感科概述院感科是医院中非常重要的一个部门，主要负责医院感染控制工作。

院感科的主要任务是预防和控制医院内部的感染传播，保障患者、医护人员和访客的健康安全。

院感科的工作内容涉及到多个方面，包括感染控制、环境卫生、医疗废物处理、消毒灭菌等。

二、院感科的职责1. 制定院感管理制度和操作规范，监督和指导全院各科室的院感工作；2. 对医院内部环境进行定期的检测和评估，及时发现和处理可能存在的感染隐患；3. 对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；4. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，防止交叉感染的发生；5. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；6. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生。

三、院感科的工作流程1. 感染监测：定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理；2. 感染预防：制定院感管理制度和操作规范，对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育；3. 感染控制：对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；4. 感染处理：对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；5. 感染宣传：定期开展院感知识的宣传和教育活动，提高大家的院感意识和自我防护能力。

四、院感科的工作标准1. 严格执行院感管理制度和操作规范，确保医院内部的环境卫生和医疗废物处理符合相关法律法规的要求；2. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，确保医疗过程中不会发生交叉感染；3. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；4. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；5. 定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理，确保医院内部的环境卫生符合相关标准。

医院感染管理工作手册参考模板一、前言感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患者安全具有至关重要的意义。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保医院的医疗服务质量和患者安全。

二、感染管理组织结构1.感染管理委员会- 负责感染管理工作的决策和协调- 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等2.感染管理科室- 负责具体的感染管理工作- 包括感染管理医师、感染控制护士等三、感染管理工作原则1.预防为主- 加强医院环境及设施的清洁消毒工作- 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作2.早期诊断和及时治疗- 提高医护人员的感染诊断能力- 对怀疑感染病例采取快速隔离和治疗措施3.信息收集和汇报- 建立完善的感染病例登记和追踪机制- 定期向上级卫生主管部门及感染管理委员会提交感染病例报告四、感染管理工作内容1.医院感染监测- 建立医院感染监测系统，定期收集、分析医院内感染病例数据2.感染控制- 制定医院感染控制方案，明确感染控制目标和措施- 加强医院感染监测和隔离措施，防止交叉感染的发生3.教育培训- 开展医务人员和患者的感染控制知识宣传和培训- 提高医护人员的感染预防和控制意识五、医院感染管理标准1.医院感染管理和防控标准- 遵循国家和地方有关感染管理的法律法规和标准- 制定医院内感染的预防和控制措施2.医院感染监测与报告标准- 明确医院感染监测的内容、方法和标准- 规范医院感染病例报告的流程和要求六、附录1.感染管理操作规程2.感染控制监测表3.感染预防培训材料以上内容为医院感染管理工作手册的参考模板，具体实施时可根据医院的实际情况进行调整和补充，以提高医院感染管理水平，保障患者及医务人员的健康安全。

感谢您的关注和支持！。