慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范标准

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1. 对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmH；g意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140 且舒张压<90mmH）g、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmH，g或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。

慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。

2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。

二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。

2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。

3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。

三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。

（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。

（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。

2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。

（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。

（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。

3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。

（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。

（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。

4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。

5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。

（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。

四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。

2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。

3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。

4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。

其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。

为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。

本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。

一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。

2．减少并随诊患者的生活负担。

3．提高患者生活质量和延长寿命。

4．提高患者对慢性病的自我管理能力。

5．降低医疗机构的负担。

二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。

这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。

2．提供个性化的治疗方案。

根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。

例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。

3．对患者进行健康教育和指导。

向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。

提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。

4．建立患者的健康档案和管理计划。

对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。

制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。

5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。

患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。

三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。

2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。

3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。

4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。

5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。

高血压中医健康管理技术规（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。

二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。

三、按照社区有关高血压管理规对患者进行健康管理。

在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医容的随访不少于1次。

四、要加强宣传，告知服务容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。

五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。

第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医容的，主要容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。

高血压患者中医健康管理服务流程35岁及以上高血压患者第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。

一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。

次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。

舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。

次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。

次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。

舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。

糖尿病患者健康管理服务规范一、健康教育1. 提供糖尿病相关知识，包括病因、发病机制、症状和并发症等方面的内容。

2. 指导患者正确的饮食、运动和生活习惯，以控制血糖水平和降低并发症的风险。

3. 鼓励患者参与糖尿病患者交流与支持群体，增加对病情的认知和治疗的依从性。

二、个体化治疗方案1. 根据患者的病情、年龄、生活习惯和经济情况，制定个体化的治疗方案。

2. 包括药物治疗、饮食控制、运动和血糖监测等方面的内容。

3. 定期复查和调整治疗方案，以达到血糖控制的目标。

三、规范的随访服务1. 每个糖尿病患者都应有规范的随访服务，包括定期的面诊和电话随访。

2. 面诊随访应包括血糖监测结果的评估、药物治疗的调整和并发症检查等内容。

3. 电话随访应关注患者的病情变化和治疗依从性，解答患者的疑问，提供必要的指导。

四、血糖管理1. 提供血糖监测设备和教育培训，指导患者正确使用血糖监测仪器。

2. 根据患者的血糖监测结果，调整药物治疗方案和饮食控制。

3. 定期评估患者的长期血糖控制情况，以调整治疗目标和方案。

五、并发症的预防和筛查1. 提供并发症的预防知识和个体化的预防方案。

2. 定期进行心脑血管、肾脏、眼睛和神经系统等方面的检查，以及必要的筛查。

六、心理支持1. 糖尿病是一种慢性病，需要长期的治疗和管理，易导致患者产生心理压力和焦虑。

2. 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者应对病情和生活的变化。

3. 建立患者交流和互助群体，提供心理支持和共同分享的平台。

七、信息安全和隐私保护1. 为患者建立个人健康档案，妥善保管个人信息和隐私。

2. 严格遵守信息保密的相关法律和规定，保护患者的个人隐私和权益。

八、团队合作1. 糖尿病患者的健康管理应由多学科团队合作完成，包括内分泌科医生、营养师、健康教育师和心理咨询师等。

2. 多学科团队应密切配合，共同制定管理方案和提供个性化的健康管理服务。

总结：以上提到的糖尿病患者健康管理服务规范是为了保障糖尿病患者能够获得有效的管理和治疗。