慢性病管理培训资料
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫
生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。
针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作。
一、项目目标：
1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。
2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。
3、在中心卫生院的指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。
二、服务对象：辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。
三、服务内容：筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。
培训内容
一、慢性疾病的种类：1、高血压病；2、糖尿病；
二、公共卫生项目管理服务的种类：1、原发性高血压；2、糖尿病；
高血压病管理（原发性高血压）
一、血压形成的因素:心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断
1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压分钟，并取坐位，测压时安5计，符合国际标准的上臂式电子血压计。
被测者至少安静休息
静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。
以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯
氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。
两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。
使用水银计血压计则以显示的血压读数为准。
2、慢性病高危人群标准：
（1）血压水平为130—139/85—89mmHg；
（2）现在吸烟者；
（3）空恢复血糖水平为6.1<=FBG<=7.0mmol/L;
（4）血清总胆固醇水平为5.2<=TC<=6.2mmol/L;
（5）体重指数（BMI）>24kg/m，或男性腰围>=90cm，或女性腰围>=85cm；2
三、高血压的筛查
1、目标人群: 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.4次/年测量血压，对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转
诊结果并记录。
四、高血压患者预防
1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;
2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类;
3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟；
；80cm，女性＜85cm、控制体重：腰围：男性＜4．
5、戒烟。
6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/
天；
五、高血压患者的规范管理和考核
1、规范管理: 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一
般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。
2、随访要求: 一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。
3、健康教育：以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、
适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。
4、目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述
1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺
陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。
出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。
2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残
致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。
二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防
1、临床分型1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过①正常血糖-正常耐糖量阶段；②高血糖阶段。
）80-120mg/dI（4.0mmol/L-6.6mmol/L①正常血糖值：、诊断2．
3、治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动②
监测血糖、服用降糖药可联合用药③胰岛素治疗
4、预防实行三级预防
①糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的
定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；
②糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。
关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。
③糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。
三、糖尿病患者的筛查及干预
1、估算病人数是以35岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。
2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。
3、干预①生活方式干预：一般要求：主食减少2～3两/日，体重减少5%～7%，运动增加150分钟/周。
②药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什
么时候进行药物干预，用何种药物干预。
4、控制血糖达标
①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）
②餐后2小时：＜8.1mmol/L（144mg/dl）
四、糖尿病患者的规范管理：
1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相结
合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容检查。
．
2、糖尿病人规范管理工作流程：门诊筛查登记→查出患者建档→体检→随访（4次/年）→指导治疗和康复活动及健教。
做到一人一档案，一年一次体检，4次随
访，记录完整不缺项，无逻辑错误。
六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：
1、转出测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速（100次/分钟）体温超过39c。
或者其他的突发异常情况。
视力突然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正
常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
在2周内动随访转诊情况。
2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、测血糖、测血压，2周内主动回访，并建档管理。
3、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒（男性：乙醇量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂肪摄入、每周运动5次，30分钟/次、控制目标血压（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并发症。
