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护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。
至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。
此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。
病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。
鼻导管吸氧3升/分。
完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。
①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。
急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。
护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。
经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。
2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。
护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。
按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。
在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。
3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。
护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。
在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。
在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。
以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。
头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房者：[查房者姓名]责任护士：[责任护士姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]床号：[病床号]住院号：[住院编号]一、病例汇报。
责任护士：“各位老师，今天咱们来查一下[患者姓名]这位患者的房。
这位患者呢，主要是因为头晕来住院的。
头晕这个事儿可把他折腾得够呛，就像脑袋里在开旋转木马一样，晕乎乎的。
他说这个头晕啊，已经有[X]天了，一阵一阵的，就跟中了魔法似的，有时候突然就开始晕，感觉周围的东西都在打转儿。
患者之前身体还算可以，有点[列出患者之前的一些基础疾病，如高血压，就说有点高血压，但平时控制得马马虎虎的]。
发病之前呢，也没什么特别的事儿，既没有被外星人绑架，也没有去坐什么超级刺激的过山车。
不过他这几天睡眠不太好，就像有只小老鼠在脑子里跑来跑去，搞得他心烦意乱的，也不知道是不是这个影响了他头晕。
入院的时候我们给他做了检查，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]，其他生命体征还算平稳。
目前的诊断就是头晕查因，就像在破案一样，还得进一步找原因呢。
现在的治疗就是按照医生的方案，给他用了些改善脑部血液循环的药，就像给干涸的小河里注水一样，希望能让他脑袋里的血管顺畅起来，缓解头晕。
”二、护理评估。
# （一）一般情况。
查房者：“那咱们先看看患者现在的一般情况。
患者的精神状态看起来有点像霜打的茄子，不是特别好，毕竟头晕这么难受呢。
脸色也有点发白，就像刚从面粉堆里钻出来似的。
”# （二）生命体征。
责任护士：“老师，我刚刚又量了一下患者的生命体征。
血压现在是[最新血压数值]，和入院的时候比起来，还算稳定。
心率[最新心率数值]，呼吸也比较平稳，每分钟[呼吸数值]次。
就像这些身体指标都在小心翼翼地维持着身体的平衡，不让头晕再加重。
”# （三）头晕相关症状。
查房者：“那这个头晕的症状有没有什么变化呢？是还像之前那样晕得厉害，还是稍微好一点了？”责任护士：“老师，患者说还是会晕，但是感觉没有刚入院的时候那么严重了。
护理查房范文模板护理查房范文。
尊敬的领导、各位同事：大家好！今天我负责进行护理查房，我将认真履行职责，全面了解病人的病情和护理需求，确保病人得到全面、科学的护理服务。
以下是我对本次护理查房的总结报告：一、患者基本情况。
1. 姓名，XX，性别，XX，年龄，XX岁，入院号，XX，床号，XX。
2. 主要诊断，XX，合并症，XX，过敏史，XX，血型，XX，RH，XX。
3. 入院情况，XX，入院日期，XX，入院科室，XX，经过治疗后的变化，XX。
4. 病情变化，XX，病情稳定情况，XX，特殊情况，XX。
二、护理观察。
1. 一般情况，患者自理能力，XX，精神状态，XX，睡眠情况，XX，食欲情况，XX，排尿情况，XX，排便情况，XX。
2. 生命体征，体温，XX℃，脉搏，XX次/分，呼吸，XX次/分，血压，XX/XXmmHg，意识状态，XX。
3. 疼痛观察，疼痛部位，XX，疼痛程度，XX，疼痛原因，XX，疼痛缓解情况，XX。
4. 神经系统观察，瞳孔大小、对光反射、运动功能、感觉功能等情况。
三、护理措施。
1. 定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时记录。
2. 定时给予药物治疗，注意观察用药后的不良反应。
3. 给予营养支持，保证患者的饮食营养均衡。
4. 定时翻身、按摩，预防压疮的发生。
5. 保持环境整洁，保持室内空气流通。
6. 定期进行康复训练，促进患者康复。
四、护理效果评价。
1. 患者的生命体征稳定，病情得到控制，疼痛得到缓解。
2. 患者精神状态良好，食欲、睡眠情况良好。
3. 患者与家属的沟通良好，家属对护理工作表示满意。
4. 未发生意外事件，患者的护理安全得到保障。
五、护理存在问题及解决措施。
1. 存在的问题，XX。
2. 解决措施，XX。
六、护理建议。
1. 继续加强患者的健康宣教，提高患者的自我护理能力。
2. 加强团队协作，及时沟通病情变化，共同制定护理计划。
3. 加强护理质量评估，不断提高护理水平和服务质量。
吸入性肺炎护理查房吸入性肺炎是指由各种细菌、病毒、真菌或其他病原微生物通过吸入途径侵入呼吸道引起的肺部感染。
其病情轻重可因病原体种类、感染途径、感染部位和宿主免疫状态等因素而异。
正确的护理查房对于吸入性肺炎患者的恢复和病情进展至关重要。
以下是一份1200字以上的吸入性肺炎护理查房报告。
患者基本情况：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXX主诉：发热、咳嗽、咳痰伴咳血痰、气急入院日期：XXXX年XX月XX日病情观察：1.患者一般情况：患者目前有无发热、头痛、寒战、盗汗、乏力等症状。
2.呼吸系统观察：观察患者呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深浅、呼吸困难等症状。
听诊双肺呼吸音是否正常，有无干湿性罗音、哮鸣音等。
3.气管插管观察：若患者有气管插管，请观察气管插管是否固定、是否有脱落、有无污秽、有无患者咳嗽、呼吸困难等症状。
4.气道护理：评估患者的气道通畅情况，是否有分泌物潴留、咽喉红肿等情况，是否需要进行吸痰或吸氧治疗。
5.体征观察：检查患者的皮肤湿润程度、皮肤颜色、是否有发绀等情况。
观察患者是否有肌肉萎缩、乏力、体重下降等表现。
病情评估：1.放射学检查：了解患者是否进行了胸部X线、CT扫描等检查，观察是否存在肺部炎症病变。
2.实验室检查：了解患者的血常规、痰培养以及其他可能相关的检查结果，判断病原体种类和感染程度。
3.患者的症状变化：观察患者痰的性质（黏稠、有无脓血）、咳嗽咳痰的频率、呼吸困难等情况是否有改善或加重。
4.营养状况评估：评估患者的营养状况，了解患者的饮食摄入情况、体重变化等，给予相应的营养支持。
护理措施：1.气道护理：定时进行吸痰，保持气道通畅，防止呼吸道分泌物潴留。
2.给予足够待休息：保证患者充足的休息，减少呼吸困难和乏力。
3.给予适量液体：保持患者的水分平衡，预防脱水。
4.给予抗生素：根据患者的病情和病原体的敏感性，适当使用抗生素进行抗感染治疗。
5.定期更换体位：帮助患者改变体位，促进气道引流和肺部通气。
心肌梗死的护理查房目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。
此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。
病例汇报：患者，张满德，男性74岁。
主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19：00在家属的陪同下入院。
入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip’s 分级）。
入院查体：T36.9℃，P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音。
心肌酶谱显示：CK 156U/L，CK-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml。
ECG示：V1~V4 S-T段抬高，T波高尖。
有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。
否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。
患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。
家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。
诺顿评分17分（见表一）。
入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。
于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21：30完成手术后顺利返到病房。
术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重度狭窄），于前降支安放2枚支架。
术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检测，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。
于8月3日上午11：00拔除右下肢动脉鞘管。
当日22:30时体温由22：00的37℃上升到37.9℃，经温水擦浴后，23:00复测体温为37℃。
鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。
故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。
另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。
继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。
8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。
现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。
表一 诺顿评分 护理查体：（主查胸部）胸廓：桶状胸肺：视诊：呼吸动度一致触诊：语颤：未及 胸膜摩擦感：未及 皮下捻发感：未及叩诊：过清音听诊:呼吸音：粗 啰音： 双下肺可及啰音语音传导：无增减 胸膜摩擦感：无心：视诊：心前壁隆起：无 心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内0.5cm触诊：心尖搏动：同上 震颤： 无 心包摩擦音：无叩诊：心界如右表锁骨中线距前正中线 9 cm听诊：心率：71次/分心律：齐杂音：无（邓永芳）健康教育和出院指导针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者，其相关指导包括如下内容：1入院指导用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。
解释科室相关规章制度和设施使用和维护。
2 围手术期的指导仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解释。
对相关药物的使用作仔细指导。
对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。
3 出院指导3.1建立健康的生活方式：3.1.1合理膳食：低热量、低脂（低饱和脂肪）、低胆固醇（<200mg/d）、低盐饮食；多食水果、蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅；少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏等；避免暴饮暴食，少量多餐。
3.1.2 控制体重3.1.3 适当运动：制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等；到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼；一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等；每周运动3~4天，开始时每次10~15min，逐步延长到每天30min以上；避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行5~10min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经2~4个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐病人可恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1.4戒烟3.1.5减轻精神压力：保持平和的心态3.2避免诱发因素：过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等3.3病情自我监测指导：日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。
当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入（4~6 L/min）。
如疼痛剧烈，含硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，且伴大汗、恶心、呕吐等，应立即与急救中心联系，住院治疗。
3.4用药指导：3.4.1 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，定时测脉搏，定期门诊随访。
若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，及时就医。
3.4.2. 硝酸甘油应避光保存（棕色瓶内），防止受潮，使用时注意有效期（药瓶开封后每6个月更换一次），如含服药物后，舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用。
3.5照顾者指导：心肺复苏基本技术（同学演示和照顾着回示评估：略）因此为一例由急诊收住入院并立即实行CAG+PCI术患者，因此适用于此患者的健康教育和出院指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异，即入院和围手术期的指导方面。
针对这个患者具体的指导为：跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性，指导家属避免给患者增加负性心理影响以免引起病情恶化，跟病人解释相关术前护理操作的必要性和作用。
（岳阳）病因和病理讨论基础知识回顾：急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。
绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为冠状动脉血栓，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成一支或多支血管狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达20~30分钟,即可发生心梗。
AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，出血和管腔内血栓形成，导致管腔闭塞。
诱发因素：在清晨6时至午间12时这段时间内，交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。
心排血量骤降，休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
血液粘稠度高，饱餐尤其是进食多脂肪，血脂升高。
急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有一定的关系。
每年有2个发病峰期：即11~1月高峰期和3~4月小峰期。
发病的季节性特点与寒潮、强冷空气活动基本一致。
持续低温、阴雨和大风天气容易发病，多为冠状动脉急性堵塞所致。
冠状动脉粥样硬化的危险因素：年龄、性别：患者，男性，74岁；血脂异常：高血脂病史。
实验室检查甘油三酯偏高。
高血压：高血压病史，高压可达180，诊断为高血压3级极高危。
饮食：喜欢吃肉，特别是猪肉。
吸烟：吸烟史40余年，每天10根左右，无戒烟。
职业性质：技术工作，属重体力劳动。
糖尿病和糖耐量实验：Glu 10.2mmol/L，但是否认糖尿病史。
遗传因素：患者的母亲有高血压和心脏病，哥哥有高血压。
病理左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。
（右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。
左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。
左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。
）心肌的病变和后果：20~30分钟，心肌即可有少数坏死，1~12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。
1~2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6~8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。
心电图病变V1~V4 ST段抬高，T波倒置（张永雪）诊断：1.急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备以下3条的标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
2.临床表现（1）疼痛：患者入院前1月劳累后出现胸骨后疼痛伴大汗，入院前3.5小时患者睡眠中突发胸骨后疼痛伴大汗，疼痛剧烈且持续不能缓解，含服硝酸甘油不能缓解。
（2）全身症状：一般在疼痛发生后24~48小时出现，表现为发热、白细胞增多和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。
(3)心率失常：在发病1~2天发生，出现室性期前收缩。
3.实验室及其他检查（1）心电图改变：V1~V4导联ST段抬高，T波高尖。
定位诊断：V1~V2导联示间壁心肌梗死，V4~V6导联示局限前壁心肌梗死，V1~V6导联示广泛前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死，V5~V6、Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7~V9导联示后壁心肌梗死，V3R~V5R导联示右室心肌梗死。
（2）超声心动图：室间隔与左室后壁运动呈逆向，左心增大，主动脉瓣反流（Ⅱ+），二尖瓣反流（Ⅰ+），三尖瓣肺动脉瓣反流（Ⅰ°），左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能下降。
（3）实验室检查：血液检查示:中性粒细胞增多，淋巴细胞减少。
血清心肌坏死标记物增高：①TnT在起病3~4小时后升高，24~48小时达高峰，10~14天降至正常。
②肌红蛋白于起病后2h升高，12h内达高峰，24~48h内恢复正常。
③肌酸激酶在起病6h内升高，12h达高峰3~4天恢复正常。
④肌酸激酶同工酶在起病后4h内增高，16~24h达高峰，3~4天恢复正常。
诊断结果：根据临床表现和检查结果可诊断该患者为急性广泛前壁心肌梗死。
（张翠坡）治疗：心梗的治疗可分为四个阶段：急诊救治、早期院内治疗、院内进一步治疗、风险评估。
包括休息吸氧等一般治疗，解除疼痛再灌注心肌清除心律失常极化液的治疗。
其中，急诊救治对于挽救病人的生命极为重要。
治疗要点：1 一般治疗包括休息、吸氧、监测心电血压呼吸。
2 用吗啡解除疼痛。
3 再灌注心肌包括PCI和溶栓治疗。
其中溶栓治疗药物包括UK，SK和t-PA。
目前国内溶栓治疗方案为50mg在90分钟内静脉给予：先静脉8mg，继而90分钟内静脉匀速滴注42mg，用药之前，先用肝素5000u，静脉注射，然后每小时700-1000u，静脉滴注24~48小时，后后改为皮下注射7500u，每12小时一次，连用3~5天。
10床张德满在突发症状口服“速效救心丸”“硝酸甘油”未得到有效缓解后来我院诊治，CAG 明确诊断立即行PCI手术，术后状况良好，在院进行进一步治疗。
静点硝酸甘油、肝素钙、泮立苏改善心肌缺血、抗凝、保护胃肠粘膜。
静推呋塞米利尿。
同时口服蒙诺、美托洛尔、拜阿司匹林、立普妥降压解热阵痛调脂。
