学生身体健康状况排查表

(简化版)学生身体健康评估表学生身体健康评估表
背景信息
- 学生姓名：
- 出生日期：
- 学校：
- 班级：
- 评估日期：
身高体重相关评估
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- 身体质量指数(BMI)：
- BMI评估结果：
- 偏低：过轻或消瘦
- 正常：体重适中
- 偏高：超重或肥胖
生活方式评估
饮食惯
- 近期饮食是否均衡：是/否
- 每日饮食摄入是否合理：是/否
- 是否有偏食现象：是/否
- 进食速度：快/中/慢
运动惯
- 近期运动频率：每天/每周几次/偶尔/从不
- 长期运动惯：常年坚持运动/偶尔运动/几乎不运动
睡眠质量
- 每晚睡眠时间：
- 起床时间：
- 睡眠质量评估：好/一般/较差
饮水惯
- 每日饮水量：
健康问题评估
- 是否有长期疾病或慢性问题：是/否
- 如果是，请注明疾病或问题的名称：
健康状况评估
- 您感觉自己的身体健康状况如何：好/正常/差
- 您是否感到疲劳、压力或焦虑：是/否
- 如果是，请简要描述疲劳、压力或焦虑的原因：
建议
- 根据评估结果，请根据具体情况提供相关建议。

中小学学生健康情况检查表格
1 / 1 精选文档
斗门区中小学学生健康情况检查表姓名性别班级学号
身高体重身份证号
家庭电话手机
家庭地点
姓名关系工作单位单位电话（手机）
扶养人
健康情况家庭病史：自己病史：
体育
能否适合参加体育课讲课活动
活动能否适合参加适合体育运动
情况能否适合参加强烈体育活动
不适合参加
的运动项目
家长署名自己署名
（不得代签）（学生自己）
注： 1.以上各项必然照实填写，不然出现问题结果自负。

2.此表格必然由各班班主任一致采集归案，全部资料绝对保密，不得外泄。

3.班主任收齐后认识学生身体情况后，装钉成册送体育组保留。

4.学生在能否适合参加运动一栏选择适合或不适合。

.。

学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您好！
为了您孩子的身体健康和生命安全，请如实填写调查表格，以便学校对有特殊需求的学生在集体活动或体育课上予以照顾。

无论您的孩子是否有特异性体质，都请家长签字确认。

我校将充分尊重和保护孩子的个人隐私权。

请于2月6日开学时，将调查表交给班主任老师。

若由您孩子转交，则请务必提醒孩子注意保密，不泄露表格信息。

***学校
高血压胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2.“其他情况”是指除特异体质外，学生因身体其他原
因或特殊心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动的情况。

学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。

请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。

学生学习健康状况排查表
个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 班级：
身体健康情况
1. 近期是否有发热症状？（是/否）
2. 近期是否有咳嗽症状？（是/否）
3. 近期是否有喉咙痛症状？（是/否）
4. 近期是否有流鼻涕或鼻塞症状？（是/否）
5. 近期是否有乏力症状？（是/否）
6. 近期是否有恶心、呕吐或腹泻症状？（是/否）
心理健康情况
1. 最近是否情绪低落或情绪波动较大？（是/否）
2. 最近是否感到焦虑或紧张不安？（是/否）
3. 最近是否有睡眠问题，如入睡困难、睡眠不深或频繁醒来？（是/否）
4. 最近是否有注意力不集中或记忆力减退的问题？（是/否）
5. 最近是否有研究压力较大或精力不足的感觉？（是/否）
生活惯
1. 每天是否有足够时间睡眠？（是/否）
2. 是否定期进行体育锻炼？（是/否）
3. 是否保持均衡的饮食惯？（是/否）
4. 是否经常参加课外活动或社交活动？（是/否）
5. 是否有良好的卫生惯，如勤洗手、保持宿舍/家庭清洁等？（是/否）
家庭情况
1. 家庭成员是否有近期的发热、咳嗽、喉咙痛、流鼻涕或呕吐等症状？（是/否）
2. 家庭成员是否有被诊断为感染或其他传染病？（是/否）
3. 家庭成员是否有新冠病毒高风险接触史？（是/否）
备注
（请填写任何其他需要说明的信息）。

学生健康检查表模板学校名称：学年：班级：学生姓名：日期：个人基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 年级：- 班级：- 家庭住址：- 家长联系- 港澳台学生家长身份证号码/港澳通行证号码（校外住宿用）：健康状况1. 是否有过下列健康问题（请在相应选项前打勾）：- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘- [ ] 过敏性疾病- [ ] 癫痫- [ ] 其他（请注明）：2. 是否患有传染性疾病或传染性皮肤病？（请在相应选项前打勾）- [ ] 是- [ ] 否3. 近期是否接触过有传染性疾病的人员？（请在相应选项前打勾）- [ ] 是- [ ] 否4. 曾经是否接种过疫苗？（请在相应选项前打勾）- [ ] 是- [ ] 否5. 最近一次健康检查的日期：- 年份：- 月份：6. 是否存在其他需要关注的健康问题？（请注明）：体温监测每天测量体温，记录如下（请填写相应日期和体温）：日期 | 体温（℃）---- | --------日期1 | 体温1日期2 | 体温2日期3 | 体温3日期4 | 体温4日期5 | 体温5健康申明我保证上述填写的信息属实有效，并愿意配合学校进行健康监测和管理员工作人员的要求。

如有任何健康问题或疫情相关情况发生，我将及时向学校健康管理部门报告。

学生签名：____________________日期：____________________家长签名：____________________日期：____________________请将填写完整的学生健康检查表交给班主任或学校健康管理部门，谢谢合作。

注意：- 本表格信息将被严格保密，仅供学校健康管理和防控疫情使用；- 若有身体不适，请及时就医，并按照医生建议配合治疗和休息。

- 若有病情变化，请及时向学校健康管理部门报告。

- 此检查表模板仅供参考，可根据实际情况进行适当调整。

中小学生健康体检表(个性化版)个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 就读学校：
身体状况
身高和体重
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- 身高体重指数(BMI)：
视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
- 是否佩戴眼镜：
听力
- 是否存在听力问题：
牙齿健康
- 是否有龋齿：
- 是否拥有牙套或义齿：
皮肤
- 是否存在皮肤问题：
规律的运动
- 是否每天进行规律的运动：
生活惯
饮食惯
- 是否均衡饮食：
- 是否有过敏食物：
睡眠惯
- 是否有规律的睡眠时间：
- 每天的睡眠时间(小时)：
健康问题
- 是否经常生病或感到不适：
- 如果是，请注明常见的健康问题或症状：家庭状况
家族病史
- 是否有家族中存在的健康问题：
家庭环境
- 居住地址：
- 家庭饮食惯：
- 是否有宠物：
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以上是中小学生健康体检表(个性化版)的内容，填写完整并如实提供个人信息和健康状况，有助于做出相应的健康评估并制定相应的保健措施。

请家长和孩子一起填写此表，并在体检前交给相关医疗人员，以便更好地关注孩子的健康问题。

学生健康检查表一、个人基本信息姓名：性别：年龄：班级：身高：体重：检查日期：二、身体状况1. 生长发育身高体重是否正常？生长速度是否正常？有无生长迟缓或过快的情况？是否出现异常的体型或姿势？2. 视力是否有近视、远视或散光等视力问题？是否有眼睛干涩、疲劳或模糊等不适症状？是否有眼部疾病或眼睛受伤的情况？3. 听力是否有听力下降或听力障碍？是否有耳鸣、耳痛或耳流脓液等症状？是否有耳部感染或外伤的情况？4. 呼吸系统是否有咳嗽、咳痰、气喘或呼吸困难等症状？是否有过敏性鼻炎、哮喘或慢性支气管炎等呼吸系统疾病？是否有过长期的吸烟或被动吸烟的情况？5. 心血管系统是否有心悸、胸闷、气短或心绞痛等症状？是否有高血压、心脏病或先天性心脏疾病等疾病？是否有过多的高热量饮食或缺乏运动的情况？6. 消化系统是否有腹痛、腹泻、便秘或消化不良等症状？是否有胃炎、胃溃疡或肝炎等消化系统疾病？是否有饮食不规律、暴饮暴食或偏食的情况？7. 泌尿系统是否有尿频、尿急、尿痛或尿失禁等症状？是否有尿路感染、肾炎或尿毒症等泌尿系统疾病？是否有饮水不足或憋尿的情况？8. 皮肤是否有皮疹、红肿、瘙痒或溃烂等皮肤问题？是否有湿疹、荨麻疹或皮肤感染等皮肤疾病？是否有过多的暴露在紫外线下或缺乏保护皮肤的措施？9. 其他系统是否有头痛、头晕、失眠或疲劳等症状？是否有焦虑、抑郁或其他心理健康问题？是否有其他系统的疾病或不适症状？三、疫苗接种情况是否按照国家规定接种了相应的疫苗？是否有接种疫苗后的不良反应或过敏反应？四、生活习惯是否有良好的饮食习惯，摄入足够的营养？是否有定期参加体育锻炼，保持良好的体能？是否有良好的卫生习惯，勤洗手、勤洗澡？是否有充足的睡眠时间，保持良好的睡眠质量？是否有合理的学习和生活安排，避免过度劳累？是否有良好的心理调适能力，保持积极乐观的心态？五、总结与建议根据个人健康检查情况，结合学生的生活习惯和环境，给出相应的健康建议，包括饮食、运动、卫生、心理调适等方面的建议。

小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。

调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。

1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。

保护学生的身体健康是我们共同的责任。

感谢您的配合和参与！。