学生健康登记表完整

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。

备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、饮食时，是否注意营养的搭配？
A.是
B.不是
2、你喜欢哪一类食物：
A.猪肉类
B.鸡肉类
C.鱼肉类
D.蔬菜类
E.水果类
3、你是否有偏食的习惯？
A.有
B.没有
你偏哪类：
A、牛羊肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
4、你是否有厌食的习惯？
A.有
B.没有
你厌哪类？
A、肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
5、你是否有吃泡面的习惯？
A.有
B.没有
C.经常（主食）
6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……。

XXXXXX学校学生返校健康登记表
本人认真填写αχχχχχχχχ学校学生返校健康登记表》，并承诺所填内容无错报、漏报、瞒报现象。

本人每天到校前监测体温，并向班主任汇报，如有发烧和咳嗽等症状及时就医，并向社区和学校进行上报，绝不带病返校。

本人坚决不信谣、不传谣，本人及家庭成员严格遵守包头市疫情防控的相关制度和要求，科学佩戴口罩、勤洗手，自觉遵守“不松懈、不扎堆、不串门、不聚餐、不隐瞒、不大意、不侥幸、不信谣、不硬闯、不疏忽”的防控“十倡议”。

填表人签字：
家长（监护人）签字：
年月日。

XXX学校健康状况信息登记表
性别：
近7日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛
□关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。

如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

签字：
2022年月日
XXX学校高一新生开学前体温监测记录表
学生姓名：班级: 监护人签字：
承诺书
我承诺，本人以上监测信息真实准确，开学前7天居家无外出史、无与疫区旅居人员密切接触，本人及共同居住人员目前身体体征一切正常。

以上承诺信息属实，愿意承担一切法律后果。

承诺人：身份证号：
2022年月日。

小学生健康状况信息登记表【一年级】【直接打印】学生信息- 姓名：________________- 性别：________________- 年龄：________________- 出生日期：________________- 年级：________________- 班级：________________- 监护人姓名：________________- 监护人联系________________身体状况- 是否有慢性疾病？（是/否）：________________- 如果是，请说明慢性疾病的类型和治疗情况：________________- 是否有过敏史？（是/否）：________________- 如果是，请说明过敏源和过敏反应：________________- 是否有任何过去或现在的重大疾病史？（是/否）：________________- 如果是，请说明疾病的类型和治疗情况：________________- 是否服用任何长期药物？（是/否）：________________- 如果是，请说明药物名称和用药情况：________________饮食状况- 是否有特殊膳食需求？（是/否）：________________- 如果是，请说明特殊膳食需求的类型和原因：________________- 是否有任何限制性饮食？（是/否）：________________- 如果是，请说明限制性饮食的类型和原因：________________- 是否有食物过敏？（是/否）：________________- 如果是，请说明过敏食物和过敏反应：________________ 其他注意事项________________________________________________________________________________________________。