学生每日健康信息登记表

学生健康信息监测表
一、基本情况
年级—班姓名：性别：家长联系电话：
家庭住址：__________________________________________________
家庭成员身体健康状况：___________________________________________
暑假期间是否出过本省：是口否口
在外省的时间：月日至月日
在外省停留的地点：省内县镇（乡）
途经城市,有无经过中高风险区域：返回镇巴时间月日返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、
出租车等，写清航班号、车号。

）O返回后是否做过核酸检测:是口否口核酸检测结论：
同行人员姓名,与同行人员关系：,同行人员联系方式：___
填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）
1.填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。

内容保密，做统计查验使用；
2.额温＞37.3°C,建议使用水银温度计复测一次，腋温＞37.3℃视为发热；
3.从中高风险地区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明情况；
4.假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院出具的书面证明如实提交班主任；
5.填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。

二、每日健康状况监测记录
我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。

承诺人（学生姓名）：
担保人（家长）签名：
XX年月日。

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

马头铺中学学生健康登记表
姓名: 性别: 男☐女☐年龄:
住址: 班级：
联系电话: 实测体温: ℃
1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是☐否☐
如果是,请填写（人员、时间及路线）:
2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是☐否☐
如果是,请填写具体时间:
3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是☐否☐
如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）:
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是☐否☐
5、近14天您本人是否有如下症状
发热☐咳嗽☐寒战☐咳痰☐鼻塞☐流涕☐咽痛☐
头痛☐乏力☐肌肉酸痛☐关节酸痛☐气促呼吸困难☐
胸闷☐结膜充血☐恶心☐呕吐☐腹泻☐腹痛☐
6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是☐否☐
责任。

本人（签字):
监护人(签字)：
填写日期：年月日
（注：1.请在符合实际情况的对应☐内划“√”。

2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。

3.学生的健康登记表其监护人必须签字。

）
1。

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

返校前学生健康信息报告单个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年级：[填写年级]- 班级：[填写班级]- 学号：[填写学号]- 联系电话：[填写联系电话]- 家庭地址：[填写家庭地址]健康状况1. 体温- 近期是否测量体温？[是/ 否]- 若是，请填写最近一次体温测量结果：[填写体温值]2. 呼吸道状况- 近期是否出现咳嗽、打喷嚏、喉咙痛等症状？[是/ 否] - 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]3. 呼吸困难- 近期是否出现呼吸困难症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]4. 胸痛- 近期是否出现胸痛症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]5. 嗅觉和味觉异常- 近期是否出现嗅觉或味觉异常？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]6. 旅行史- 近期是否有出行历史，尤其是到疫情高风险地区？[是/ 否]- 若是，请填写具体出行地点和时间：[填写出行地点和时间]7. 接触史- 近期是否与有新冠肺炎确诊或疑似病例接触过？[是/ 否]- 若是，请填写具体接触日期和人员信息：[填写接触日期和人员信息]签署- 我承诺所填写信息真实有效，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。

- 签名：[填写签名]- 日期：[填写日期]注意事项1. 请如实填写个人健康信息，如有不适或已明确诊断为新冠肺炎，请及时向学校报告。

2. 严禁弄虚作假，一经发现，将按照学校相关规定追究责任。

3. 返校前，请保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，佩戴口罩，避免人群聚集，合理安排行程。

以上为个人健康信息报告单，请如实填写，以便为学校健康管理提供参考依据。

谢谢合作！> 注：本报告单仅用于学生健康信息收集，个人隐私将妥善保护，并严格按照相关法律法规执行。