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2019版：美国妇产科医师学会“妊娠合并心脏病临床实践指南”解读（最全版）推荐条款汇总一、基于B级证据的条款1.对于2006年修订版世界卫生组织妊娠心脏病风险分级为Ⅲ级和Ⅳ级的孕产妇，根据具体的心脏病类型，及时转诊至对应级别的医院进行产前保健，可明显改善她们的预后。
2.对于高危孕产妇，或已知患有心脏病（如扩张型心肌病、先天性心脏病等）的孕妇，测定孕期基线脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）水平可能有一定意义。
3.所有具有胸痛症状的孕产妇都应检测心肌肌钙蛋白和心电图，以明确或排除急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）的诊断。
4.如果患者有严重的心脏病，包括左心室射血分数低于30%，或Ⅲ/Ⅳ级心力衰竭、严重的瓣膜狭窄、主动脉直径超过45 mm的马方综合征、主动脉直径超过50 mm的二叶式主动脉瓣或肺动脉高压，应进一步咨询，并应避免妊娠。
已经妊娠的，应考虑终止妊娠。
二、基于C级证据的条款1.医务人员应该熟悉心血管疾病的症状和体征，这是改善孕产妇结局的重要一步。
2.心脏病专家在孕前或孕期应尽早评估心脏病患者，以准确评估妊娠对基础心血管疾病的影响及心脏病对母婴的潜在风险，并纠正已存在的心血管疾病。
3.妊娠合并心脏病多学科管理团队应对所有已知或疑似心血管疾病的孕产妇进行评估和咨询，主要内容包括潜在的个体化风险、先天性心脏病或遗传性疾病遗传给胎儿的潜在风险，以及加强监测的需要。
指导患者共同做出决策，目标是为妊娠、产时和产后建立多学科综合保健计划。
最好在妊娠26周前完成评估和咨询。
中、高危患者应由妊娠合并心脏病多学科管理团队管理。
该多学科管理团队至少应包括产科医生、母胎医学专家、心脏病专家和麻醉医生等。
4.孕前咨询时，应向患者交代以下风险：（1）妊娠可能导致基础心脏状况恶化，妊娠结束后可能无法恢复至妊娠前；（2）孕产妇可能患病或死亡；（3）胎儿先天性心脏病或遗传性疾病、胎儿生长受限、早产、胎死宫内和围产期死亡的风险可能高于无心血管疾病的孕妇。
·3659· E-mail:zgqkyx@ ·标准·指南·【编者按】 妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/1 000~2.0/1 000，是非妊娠期女性发病风险的4~5倍，近年来其发病率呈上升趋势。
由于血栓栓塞性疾病在妊娠期和围生期普遍存在且较严重，关注其管理和治疗十分必要。
本期特对《2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》中的静脉血栓栓塞症的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、抗凝治疗的产时管理等进行解读，以期更好地指导国内临床工作。
重视高危因素，规范管理、合理诊治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》解读蔺莉*，王静【摘要】 近年来，妊娠期血栓栓塞性疾病的发病率呈上升趋势，是孕产妇死亡的主要原因之一。
2018年美国妇产科医师学会（ACOG）更新了于2011年制定的《妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》，在妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、诊断、产时/产后管理等方面进行了部分更新。
现根据该指南更新的循证医学证据，对该指南给出的推荐意见做一解读，以期更好地指导临床工作。
【关键词】 血栓栓塞；孕妇；静脉血栓形成；肺栓塞；临床管理；指南【中图分类号】 R 619.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.244蔺莉，王静．重视高危因素，规范管理、合理诊治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》解读［J］．中国全科医学，2018，21（30）：3659-3664．［］LIN L，WANG J．Pay attention to high-risk factors，standardize management，and reasonably diagnose and treat thromboembolic diseases during pregnancy——interpretation of ACOG Practice Bulletin No.196：Thromboembolism in Pregnancy （2018）［J］．Chinese General Practice，2018，21（30）：3659-3664．Pay Attention to High-risk Factors ，Standardize Management ，and Reasonably Diagnose and Treat ThromboembolicDiseases during Pregnancy ——Interpretation of ACOG Practice Bulletin No.196：Thromboembolism in Pregnancy（2018） LIN Li *，WANG JingDepartment of Obstetrics and Gynecology ，Peking University International Hospital ，Beijing 102206，China*Corresponding author ：LIN Li ，Professor ，Chief physician ；E-mail ：linli488@【Abstract 】 In recent years，the incidence of thromboembolism in pregnancy is increasing，which is one of themain causes of maternal mortality.In 2018，the American College of Obstetricians and Gynecologists updated its guidelines to provide information regarding the high-risk factors，use of anticoagulant drugs in pregnancy，diagnosis，intrapartum / postnatal management，and so on，and this Practice Bulletin replaces Practice Bulletin No.123（2011）．The clinical recommendations from the ACOG guidelines are interpreted according to evidence-based practices，in order to better guide the clinical work.【Key words 】 Thromboembolism；Pregnant women；Venous thrombosis；Pulmonary embolism；Clinical governance；Guidebooks根据更新的循证医学证据，对妊娠期血栓栓塞性疾病特别是VTE 的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、抗凝治疗的产时管理等方面进行了更新和修订［4］。
美国妇产科医师学会"妊娠合并心脏病管理指南(2019)"解读（全文）2019年全球范围内妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%，大约15%的孕产妇死亡是由妊娠合并心脏病相关并发症引起[1]。
我国妊娠合并心脏病导致的孕产妇死亡比例逐年升高。
以上海市为例，2017年因妊娠合并心脏病死亡人数占孕产妇总死亡人数的26.5%，妊娠合并心脏病已成为造成危重孕产妇死亡的首要病因[2]。
为了规范妊娠合并心脏病的诊治，国内外已颁布诸多指南，2019年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布了《妊娠合并心脏病临床管理指南(2019)》[3](简称"2019指南")。
该指南是美国妇产科医师学会首次提出的关于妊娠合并心脏病的诊治规范，指出了妊娠合并心脏病早期诊断、分级管理的重要性，推荐了改良的世界卫生组织风险分级(modified World Health Organization，mWHO分级)方法和多学科合作分娩管理。
本文通过结合最新文献对指南的重要内容进行解读。
一、概述妊娠过程中心血管系统的负荷增加。
孕妇自妊娠第6周开始，血容量逐渐增加，孕32～34周达到高峰，平均血容量增加40%～50%，循环总量大约比妊娠前增加1200～1600 ml。
在孕晚期，孕妇的心搏出量显著增加，同时伴随膨大的子宫挤压胸腔，心脏负担明显加重；分娩时，产妇用力屏气致使其胸腹腔压力短时内急剧增高，肺循环压力与腹压加大，更加重了心脏负担，此时产妇极可能出现发绀、心衰。
分娩后产妇体液重新分布，48 h内心率和血压先迅速下降，3～6 d因组织内滞留的水分重新进入循环系统，使循环血压升高，血液动力学改变，易发生产后短期内急性心衰。
在分娩过程中或产后，产妇表现为高静水压和低胶体渗透压，此时若合并严重心脏病、子痫前期，产妇极易发生肺水肿。
【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。
每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。
在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。
2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。
指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。
在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。
本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。
不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。
孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。
机械预防结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。
但妊娠和产后特定相关的证据有限。
机械预防的禁忌症：•严重外周动脉疾病或溃疡•近期接受过皮肤移植•外周动脉旁路移植术•充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿•已知材料过敏•腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）药物预防预防前需要权衡的出血风险因素：•活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血(PPH) 大于1 L）•48小时内慢性、临床显著和可评估的出血•有大出血风险的女性（如前置胎盘）•获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病）•近期中枢神经系统出血•颅内或脊柱病变•凝血异常•血小板减少•重度血小板功能障碍（如Bernard Soulier、Glanzmann 血小板无力症）或使用抗血小板药物•活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病•梗阻性黄疸或胆汁淤积•近期的高出血风险大手术•合并使用可能影响凝血过程的药物•椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺用药的选择药物预防的剂量综上，《指南》对孕产妇VTE的风险评估及预防措施进行了详尽的临床指导，为进一步降低VTE的发病风险，提高产科VTE的医疗保健水平提供有意义的价值。
低分子肝素预防性治疗剖宫产术后下肢静脉血栓的临床观察林敏;彭程;樊柳宜【摘要】目的探讨低分子肝素预防剖宫产术后下肢静脉血栓形成的临床价值.方法2013年09月至2014年09月在南方医科大学南方医院住院接受子宫下段剖宫产术、具有发生下肢静脉血栓高危风险的单胎妊娠女性60例,术后在预防感染、加强宫缩治疗的基础上给予低分子肝素(依诺肝素)4000AxaIU皮下注射,1次/d,共5d,观察产妇术前、术后临床症状及各项指标的变化.结果治疗后产妇的红细胞压积、纤维蛋白原、D-二聚体及血脂检查明显低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);产妇术后出血量正常,无下肢肿痛及活动障碍表现,术后复查下肢血管彩色多普勒均未发现静脉血栓形成.结论低分子肝素在预防剖宫产术后下肢静脉血栓的形成中,可有效降低血液粘稠度,增加血液回流,且不增加产后出血量,治疗安全、有效,值得临床推广应用.【期刊名称】《妇产与遗传（电子版）》【年(卷),期】2015(005)001【总页数】4页(P43-46)【关键词】低分子肝素;剖宫产术后;静脉血栓;下肢静脉血栓形成【作者】林敏;彭程;樊柳宜【作者单位】528305 佛山市顺德区桂洲医院产科;南方医科大学南方医院产科;528305 佛山市顺德区桂洲医院产科【正文语种】中文静脉血栓形成的三大要素包括血管内皮损伤、血液淤滞和高凝状态[1]。
孕产妇是静脉血栓形成的高发人群，主要与血液高凝状态有关。
国内研究统计围生期深静脉血栓发生率为0.052%，病死率为0.002%[2]。
静脉血栓中约75%～80%是由深静脉血栓引起，还有20%～25%是由肺栓塞引起，其中90%～95%的肺动脉栓子来源于下肢深静脉血栓[3]。
术后下肢静脉血栓形成西方国家报道其发生率为30%～50%，国内报道为2.6%[4]。
而围生期下肢静脉血栓55%发生于分娩或手术后3周内[5]。
随着剖宫产率的逐年上升，下肢静脉血栓已成为剖宫产术后常见且最严重的并发症之一，术后由于早期禁食、活动受限、产妇血容量减少、血液浓缩，其血液高凝更加严重[6]，更容易发生下肢静脉血栓。
2019年英国肾脏病协会“妊娠及肾脏疾病”临床实践指南解读（全文）慢性肾脏病（CKD）患病率持续上升，全球CKD患病率约13.4％，我国患有CKD患病人群约1.2亿例[ 1 ]，因CKD的死亡病例数达3.5万例/年[ 2 ]。
育龄期妇女是CKD的好发人群，约3％的妊娠妇女可能患有患CKD[ 3 ]。
通常意大利，日本，中国，英国陆续就妊娠合并CKD发布指南[ 4，5，6，7 ]。
2019年英国肾脏病协会（The Renal Association，RA）发布“妊娠及肾脏疾病”临床实践指南（简称2019年英国RA指南）。
[ 4 ]，对CKD患者的避孕，孕前，孕期及产后保健提供了指导建议，并获得了英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的认可。
做出解释，并就部分内容与既往各版指南做出比较。
1 CKD的诊断，分期及孕期肾功能评估2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）将CKD定义为肾脏结构或功能异常超过3个月，而“肾移植病史”又为肾损伤的标志：①白蛋白尿：尿白蛋白排泄率（白蛋白排泄率，AER）≥30mg / 24 h，或尿白蛋白/肌酐比（尿白蛋白：肌酐比，uACR）≥30mg / g；②尿沉渣异常；③肾根据肾小球滤过率（肾小球滤过率，GFR），尿白蛋白对CKD进行分期，GFR下降：≤60 ml /（min·1.73 m 2），对应G3a〜G5期，见表1[ 8 ]。
菊粉是理想的测定GFR的物质，但由于检测方法繁琐，非孕期患者通常使用改良的MDRD和CKD流行病学合作研究（CKD-EPI）公式估计肾小球滤过率（eGFR），从而评估肾功能，决定孕前CKD分期。
但孕期肾脏会发生一系列生理性变化，包括肾血流量及GFR增加，至孕中期达到高峰，体内代谢生成物增加，尿蛋白量增加，血清肌酐水平随之下降，2019年英国RA指南指出，孕期由公式计算eGFR与通过菊粉清除率测定的GFR相差消除，建议孕期采用血清肌酐，尿蛋白水平替代eGFR进行肾功能评估。
美国妇产科医师学会(ACOG)产前基因诊断临床指南美国妇产科医师学会(ACOG)与母胎医学会(SMFM)共同发布了遗传性疾病产前诊断检测指南。
指南内容主要包括产前实验室诊断技术，侵入性产前诊断检测技术，经验性诊断程序以及临床注意事项和推荐意见等几大部分内容，其中临床注意事项和推荐意见主要有10条。
1产前诊断检测应该什么时候提供？不考虑孕妇年龄和其他风险因素，建议给所有孕妇提供产前非整倍体筛查检测；女性在孕期应尽可能早地与医生讨论基因检测，最理想的时间为首次访问产科医生时，以便有可供选择的早期妊娠选项；检测前咨询应纳入共同决策的形成过程中，并且应包含对孕妇非整倍体和其他遗传疾病的风险讨论，同时还应讨论产前筛查和诊断检测之间的差异。
2哪些孕妇的胎儿遗传性疾病风险增加？胎儿遗传性疾病风险增加的孕妇主要包括几下几类：高龄母亲——非整倍体风险随母亲年龄升高而增大，但年龄本身并不能有效筛查非整倍体，相比之下，染色体异常结构，包括微小缺失和重复并不随孕妇年龄升高而频率增加。
高龄父亲——后代单基因疾病风险的增加与高龄父亲有关，包括软骨发育不全症、Apert 综合征、Crouzon综合征（克鲁松氏症候群）。
虽然目前还没有共识，但是大多数研究将40-50岁定义为高龄父亲。
精子形成过程基因突变率的增加与遗传风险相关，然而目前没有针对与高龄父亲相关的遗传疾病的筛查或诊断。
应给与孕妇标准的筛查和诊断，包括评剖析胎儿超声检查。
父母携带重排染色体——携带重排染色体（易位或倒置）的父亲或母亲通常情况下有正常的核型，但产生不平衡染色体的配子风险较高。
父母是非整倍体或非整倍体嵌合体——如母亲是唐氏综合征患者，其后代患唐氏综合征的风险较高。
先前生育的小孩携带出生缺陷——大部分出生缺陷，包括神经管缺陷和先天性心脏缺陷是孤立的，并受多个基因和环境因素的相互作用，然而由于受遗传因素的影响，这种疾病在家庭中有复发的倾向。
父母携带遗传疾病——父母受遗传疾病影响或是遗传疾病携带者，后代患病的风险增大。
妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其预防决策静脉血栓栓塞（VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。
VTE是一种非常严重，而且具有潜在致死性的并发症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,而颅内静脉窦血栓形成与卵巢静脉血栓形成等临床少见。
VTE属于静脉回流障碍性疾病，常急性发作，以下肢DVT最为常见。
VTE可以显著影响患者生活质量，甚至导致其死亡。
对本病的治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、机械血栓清除术及采取下腔静脉滤器治疗等，而抗凝治疗是其最基本，而且主要的治疗措施，严重时可考虑溶栓或手术取栓。
由于妊娠期及产褥期妇女体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期本身即为导致孕产妇发生VTE的危险因素，其发生VTE的风险约为非孕期正常妇女的4~5倍。
此外，女性存在的遗传性或获得性易栓症（thromb。
phiIia）,即由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性易栓症危险因素，而具有高血栓栓塞倾向，使其容易发生血栓栓塞状态甚至相关疾病，以及合并孕前危险因素、产科危险因素及孕期新发或一过性危险因素，均可导致妊娠期及产褥期妇女发生VTE的风险增高1妊娠期女性发生静脉血栓栓塞的病因血栓形成的主要病理学机制为血液高凝、血管损伤和循环淤滞，最终发生血管内凝血而导致VTE。
孕产妇由于其特殊的生理性及病理性因素，其本身即为发生VTE的高危人群。
1.1 血液高凝女性妊娠后，雌激素水平增高，影响肝脏内凝血因子合成过程，凝血因子VD、VIn和X显著增加，其血管性血友病因子水平,较非孕期凝血功能正常女性增高2~3倍，血浆纤维蛋白原含量，晚孕期孕妇较非孕期凝血功能正常女性增加50%;而其抗凝系统活性降低，尤其是蛋白S活性明显降低。
此外，妊娠期女性的纤溶系统活性，在一定程度上受抑制，如组织纤溶酶原激活物和尿激酶纤溶酶原激活物减少，凝血酶激活纤溶抑制物与胎盘源性纤溶酶原激活剂抑制物-2及内皮源性PAI-1均增加，从而导致孕妇体内凝血系统和纤溶系统失衡，使其血液处于高凝状态，晚孕期孕妇的纤溶系统活性受抑制作用更为显著。
ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2011年更新）妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。
妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。
静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩中占有十万分之 1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之九（10）。
在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成为死亡的主要原因之一（12）。
在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严重，故有必要特别关注其管理和治疗。
治疗措施包括急性血栓栓塞的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。
本指南主要目的是提供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期静脉血栓的预防。
背景深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。
约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的，还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。
一半的静脉血栓栓塞是发生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。
妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少（14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫（16-20）。
妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。
这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。
妊娠期发生的深静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。
高危因素妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。
在产后发生静脉血栓的风险要高于妊娠期，特别是在产后第一周（1）。
个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史。
妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加三到四倍（RR，3.5；95%CI，1.6-7.8），而且在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25%的患者是病例（24）。
在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症（3,23）。
曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50%存在易栓症（25）。
获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险（26）。
除个人的血栓既往史外，妊娠相关静脉血栓栓塞性疾病的高危因素还包括，与妊娠和分娩及其他内科情况相伴的生理改变（比如肥胖，血红蛋白病，高血压，吸烟），以及妊娠并发症（包括手术产）(3,6-8,17,27,28)。
妊娠期的抗凝药物治疗孕期使用抗凝治疗需要特殊考虑母亲和胎儿双方面。
多数在怀孕前已使用抗凝治疗的妇女在妊娠期和产后仍需继续治疗。
常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素以及华法令。
妊娠期较好的抗凝药物是肝素复合物。
肝素化合物无论是普通肝素还是低分子肝素均不能通过胎盘（29,30），均被认为在妊娠期是安全的（31）。
在妊娠期使用抗凝治疗时，需要特别注意的是要考虑到：妊娠期母体血容量增加了40-50%；肾小球滤过增强可能导致肾脏对肝素化合物排泄增加；肝素与蛋白结合增加（32）。
在妊娠期，普通肝素和低分子肝素的半衰期均会变短，血浆峰值浓度均会降低，因此通常需要使用更高的剂量和更频率使用药物以保持有效浓度（33-39）。
孕期使用低分子肝素的比较研究文献较少，但是非孕期患者低分子肝素比普通肝素的副反应更少（40）。
低分子肝素潜的在优势包括较少发生出血发，可预见的治疗反应较好，肝素诱发的血小板减少症风险更小，半衰期更长，的骨矿物质密度丢失较少（31,41,42）。
更重要的是，孕期使用预防性抗凝，无论是普通肝素还是低分子肝素，都不会引起明显的骨丢失（43-45）。
普通肝素在注射点的出现瘀青，以及其他皮肤反应和严重过敏反应的可能性增加。
另外，普通肝素是分多次使用的，易受污染（47）。
除了有更高的价格外，相比之下低分子肝素的另一个缺点是它在分娩期的半衰期较长，这是椎管内麻醉和围产期出血风险最需要考虑的因素。
华法令华法令是非孕期长期抗凝治疗的常用药，可能对胎儿有一定潜在损害，特别是早孕期暴露时（48-54）。
华法令相关的胚胎病变与孕6-12周暴露于华法令有关，因此此类患者应重视早孕期保健（55）。
对于长期使用抗凝治疗又发现妊娠的患者，建议使用普通肝素或LMWH代替华法令。
虽然很少用于孕期，但对于有机械性心脏瓣膜的妊娠妇女，鉴于血栓的高风险（即便使用普通肝素和LMWH），仍可考虑使用华法令（56）。
这类妇女的管理需要多学科的保健途径，决定最适合的抗凝治疗，需要与患者及其保健医生针对不同治疗方式的利与弊进行详细讨论。
临床问题及建议?如何对有静脉血栓栓塞病史的妇女进行恰当评估？对于有静脉血栓栓塞病史，但没有进行全面病因学评价的患者，应该进抗磷脂抗体和遗传性易栓症的相关检查（57,58）。
对于既往有血栓病史的妇女，易栓症检查结果会改变是否需要治疗或治疗的强度，低分子肝素或普通肝素从预防性用药到治疗剂量（剂量调整或剂量权衡）。
?妊娠期静脉血栓栓塞性疾病如何诊断？深静脉血栓栓塞性疾病（DVT）有妊娠相关DVT的妇女中， 80%以上患者有以下两个常见初始症状：一侧肢体疼痛和肿胀（23）。
小腿差距2cm或以上则特别提示下肢DVT（60）。
当症状或体征提示新发深静脉血栓时，建议的初始诊断检查是对近端静脉行加压超声检查（40）。
如果检查结果是阴性且不怀疑髂静脉血栓，常规监测即是合理的选择（见图1）。
如果结果是阴性或不明确，但可疑髂静脉血栓，建议将MRI 作为进一步的影像学检查（61）。
或者，根据临床的判断，经验性抗凝治疗或许也是合理的选择之一（见图1）。
虽然对于非孕人群，检测D-二聚体水平是一种有用的排除静脉血栓栓塞的筛查手段，但由于妊娠会伴随D-二聚体水平进行性升高，因此即使是高水的D-dimer也并能不提示孕期的静脉血栓栓塞性疾病。
肺栓塞新发的肺栓塞诊断在孕期与非孕期相似。
通气灌注肺扫描和CT血管成像对胎儿的射线暴露都是相对较低的（65）。
CT血管造影检查时对母体胸部的射线暴露量的担心，应与不做相关检查而导致不能做出恰当诊断的后果进行权衡。
一项近期的研究表明胸部的x光照射能被用于鉴别诊断，从而减少非诊断性的通气灌注肺扫面和CT血管成像使用的概率（66）。
?哪些人是妊娠期抗凝治疗的适应者？所有急性静脉血栓栓塞性疾病的妊娠期妇女都建议使用治疗性抗凝。
其他孕期预防性或治疗性抗凝的适用人群包括：既往有血栓病史的妇女，或是妊娠期或产后血栓栓塞性疾病有显著风险者，比如获得性或遗传性易栓症高危的妇女（见表2）。
尽管孕期和产后静脉血栓栓塞性疾病的风险增加，但是对所有妊娠妇女进行常规抗凝治疗是不必要的（67,68）。
注射普通肝素或低分子肝素会导致出血合并症，该并发症应在使用抗凝治疗之前被考虑到（31,41,69,70）。
?如何实施抗凝治疗？没有大样本的临床试验研究孕期抗凝药物的用药剂量，现有建议都是根据病例分析和专家意见。
对于本次妊娠发生急性血栓栓塞性疾病，或血栓高危的患者，比如使用机械心脏瓣膜的妇女，建议使用治疗性抗凝（40）。
抗凝治疗的强度应依据其他高危因素有所调整，如剖宫产、长期制动、肥胖、易栓症或静脉血栓栓塞性疾病的家族史（见表3）。
对于有特发血栓病史，或有短期高危因素但未接受终身抗凝治疗、且没有易栓症和易栓症低危的患者，专家建议行产前预防性抗凝，或产前监测产后预防性抗凝（40）。
偶然发现低风险易栓症且既往没有静脉血栓栓塞性疾病者，可以在产前监测或预防性应用LMWH或普通肝素，产后预防性应用LMWH或肝素，或对于没有DVT其他高危因素者产后监测即可。
根据妊娠期肝素类药物的药代动力学，治疗性LMWH每天1到2次，普通肝素每12小时1次（见表3）（34-38）。
一项回顾性研究比较将各类肝素每天一次和每天两次用药在妊娠期静脉血栓栓塞性疾病的治疗，结果 126例患者中无人复发，66%的妇女使用每天一次LMWH（71）。
另一项研究比较一日1次和一日2次亭扎肝素治疗妊娠期静脉血栓栓塞性疾病，发现使用亭扎肝素每天1次的妇女，需要高于推荐的剂量以保持抗Xa因子的活性在目标范围内（36）。
另一项回顾性研究中，37名每天1次亭扎肝素的孕妇发生了2例不常见的血栓并发症（72）。
任何针对肥胖的调节都应考虑在治疗剂量的给药方案中。
目前没有经过询证的对肥胖妇女调整预防性用药剂量的方案，因此这种调整只能在具体问题具体分析了。
?哪些抗凝药物可以用于肝素过敏者？对于那些妊娠期有严重的皮肤过敏反应或是肝素引起的血小板减少症患者，磺达肝癸钠（一种人工合成的戊多糖）可能是一种优先考虑的抗凝药物，因为达那肝素是一种与肝素敏感病人有最少交叉反应的LMWH，但目前不能在美国得到（73）。
然而，还没有充分的数据证明磺达肝癸钠能作为孕期预防性抗凝的肝素的替代品。
尽管最近的一项回顾性研究对比磺达肝癸钠和依诺肝素用于妊娠周期第6天至孕12周，结果未发现磺达肝癸钠对母体和胎儿有明显不良反应，但能早暴露胎儿的脐带血中检测到抗凝物活性。
?如何处理孕期新近诊断的静脉血栓栓塞性疾病新近诊断的静脉血栓栓塞性疾病治疗可用普通肝素或LMWH 进行治疗性抗凝（表3）。
对于血液动力学不稳定性的、有大的凝血块或母体有合并症者，可能需住院开始抗凝治疗。
静脉用普通肝素可考虑用于肺栓塞治疗的初始、或者分娩、手术或是溶栓治疗（有生命危险或肢体保留风险的血栓栓塞性疾病）时。
病人的血流动力学平稳后，准备出院之前可以用治疗性LMWH代替普通肝素。
?妊娠期的抗凝治疗如何监测？关于妊娠期抗凝治疗的最佳监测方案的资料无明确结论。
当使用治疗剂量来治疗或预防静脉血栓栓塞性疾病时，关于是否需要调整LMWH剂量尚不清楚。
基于小样本的研究表明，需增加LMWH来维持抗凝血Xa因子水平在0.6U/ml至1.0U/ml，一些学者主张在注射后每4-6小时测一次抗凝血Xa因子水平，但是其他研究显示使用基于体重的剂量测算后，很少有女性需增加剂量（40）。
对于在妊娠期最后一个月转为使用治疗量普通肝素的皮下注射的患者，需进行APTT检查（注射后6小时APTT在1.5-2.5之间），并调整肝素剂量使其维持APTT在治疗范围内。
接受预防性抗凝的患者无需监测，但是当临床怀疑预防性用药超出建议范围时，需要检测抗凝血Xa因子水平或APTT（39）。
在一项研究中，大约40%使用预防性LMWH妇女的抗凝血Xa因子水平都超出预防的要求范围。
当开始使用治疗性抗凝指南建议当开始使用治疗剂量的普通肝素进行治疗时监测血小板计数，是为了监测肝素诱发的血小板减少症(76)。
关于开始使用LMWH时计数血小板水平资料很少，但有病例报道关于肝素诱发血小板减少症的描述。
