英国皇家妇产科医师学院RCOG更新孕期血栓性疾病防治指南

•172•实用妇产科杂志2021 年3 月第37 卷第3 期Jouma/ q/"Pmc£ica/ ami Gyneco/ogy 2021 A/ar. VW. 37，/V o.3文章编号：1003 -6946(2021 )03 -0172 -04不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理祝彩霞，王子莲(中山大学附属第一医院产科，广东广州510080)中图分类号：R714.25 文献标志码：B妊娠相关血栓栓塞性疾病主要是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血检形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺检塞（pulmonary em-bolism，PE)，其中 DVT 占75% 〜80%，而 PE 占20% 〜25%。

妊娠是V TE的独立危险因素，妊娠期和产褥期 V TE的发生风险是同龄非孕期女性的4 ~ 5倍1]。

妊 娠相关VTE的发病率约为0. 12% ,其发生风险随孕周 增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后12周。

VTE是西方发达国家孕产妇死亡的主要病因之一,VTE 占澳大利亚孕产妇死亡中的10.6% [2]，V T E占美国孕 产妇死亡中的14% [1]。

一项我国范围内的妊娠期和产 褥期VTE的回顾性研究(5个地区9家医院)近五年的 V TE发病情况调查，结果显示V TE的发病例数呈现上 升趋势[3]。

研究认为,1/3的DVT孕产妇会在5年内 出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，主 要表现为受累肢体慢性疼痛、水肿、皮肤改变、麻木等，严重影响产妇生活质量。

V T E已经严重威胁到我国孕 产妇的健康，因此需要重视孕产妇V TE的防治。

本文 就妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防和处理展开论述。

1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制及高危因素1.1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制Virchow 认为血栓形成主要由于血液高凝、血流速度缓慢、血 管内皮细胞损伤〇妊娠后，母体血小板、凝血因子(n、¥、邓、\1、〇(和)〇1)和纤维蛋白原均较非孕期增 加，母体纤溶活性下降；同时胎盘分泌雌三醇和纤溶 酶原激活剂抑制物，促进凝血因子和纤维蛋白原的合 成，降低纤溶酶原活性，因此妊娠后母体血液处于高 凝状态;妊娠期母体血容量从6〜8周开始增加，32 ~ 34周达到高峰，髂静脉和下腔静脉受增加子宫压迫，血管平滑肌舒张，妊娠晚期下肢血流速度缓慢;研究 认为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多可通过机械压迫造 成血管内皮细胞损伤，阴道助产和剖宮产也可能导致 血管内皮伤害；以上因素均有利于血栓形成']。

产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意SOGC－－加拿大妇产科学会摘要目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。

方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。

结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。

证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。

建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。

基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。

采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。

已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。

目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。

在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。

简介：静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。

妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。

妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。

在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。

预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。

高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。

没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1 与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2表2 其他高危因素既往VTE病史年龄>35肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现血栓形成倾向是指先天性或获得性凝血功能异常导致机体易于发生静脉血栓。

产科静脉血栓栓塞症防治共识1产科静脉血栓栓塞症防治的现状分析静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)O孕产妇是发生静脉血栓栓塞症的高危人群，孕产妇死亡原因中静脉血栓栓塞症的占比增加是全球趋势。

早预防、早诊断、早治疗是降低静脉血栓栓塞症相关孕产妇病死率的主要措施。

静脉血栓栓塞症缺乏特征性的临床表现，D-二聚体是重要的鉴别诊断指标，但在孕产妇中该指标实测值几乎都高于正常范围上限，故至今没有公认的阳性范围标准QCTA是诊断肺血栓栓塞症的金标准，但由于X射线对胎儿可产生潜在的影响，妨碍了该检测项目在临床上的应用。

由此可见，诸多原因导致了孕产妇静脉血栓栓塞症临床诊断的困难。

由于静脉血栓栓塞症具有临床表现非特异、诊断困难、易延误治疗等特征，故其虽然可被预防，但仍成为影响孕产妇健康与威胁其生命的重要因素。

制订静脉血栓栓塞症的防治规范，对于提高孕产妇安全分娩率、降低病死率，具有十分重要的现实意义。

据深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发病特点，结合中国国情,中国孕产妇的发病风险存在独特性：①高龄孕产妇数量增多。

自2015年“二孩政策”全面放开以来,高龄孕产妇生育意愿不断提升；高龄妊娠是静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素，而且与高血压、糖尿病、肥胖等静脉血栓栓塞症发生的危险因素亦密切相关。

②因活动减少、肥胖等导致的代谢相关疾病发病率增高。

随着我国经济状况的改善，国家营养相关策略已经从以往对“减少饥饿”的倡导转为对“慢性疾病”的防治，进食增加、运动量减少导致了孕产妇营养过剩，肥胖比例显著增高。

③产妇“坐月子”的风俗限制了其产后活动。

在中国传统文化中,“坐月子”是产褥期的“仪式性”行为，该风俗具有各地独特的行为和相关饮食禁忌的配伍；虽然目前尚无关于中国“坐月子”的文化习俗与静脉血栓栓塞症发生相关的报道，但是“坐月子”可能导致的运动量减少与产后血栓的形成密切相关。

④辅助生殖技术临床应用增多。

英国皇家妇产科医师学院《产科输血指南》解读近年来，对患者血液管理的要求增多。

依循证医学原则，临床医师和输血科工作人员需要适用于全孕产期的，包括规范输血流程、血液成分选择、配型要求及输血替代治疗的输血专科指南。

英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)于2015年5月发布了《产科输血指南》第2版(以下简称“该指南”)[1]。

该指南的发布，有助于临床医师决定孕产妇输血的时机，有助于产科医师了解输血工作流程，有利于抢救时各科室协作沟通，同时也为编制我国产科输血指南提供了参考。

现将该指南的主要推荐和建议解读如下。

一、孕期贫血的诊断和治疗该指南推荐，采用英国血液学标准委员会(British Committee for Standards in Haematology，BCSH)规定的孕期贫血诊断标准，即早孕期血红蛋白水平＜110 g/L，或中、晚孕期血红蛋白水平＜105 g/L，或产后血红蛋白水平＜100 g/L。

与世界卫生组织提出的妊娠合并贫血的定义相比，这一诊断标准更为详尽地划分了妊娠不同时期的血红蛋白水平[2]。

虽然该指南并未给出孕期缺铁性贫血的诊断标准，但该指南提出，由于铁缺乏的症状和体征缺乏特异性，故血清铁蛋白测定是诊断铁缺乏的最有意义的试验[3]。

为明确是否有孕期贫血，并明确贫血的原因，孕产妇在首次产前检查和28孕周时，均应接受贫血相关的实验室检查。

多胎妊娠的孕妇，应在20~24孕周加做1次全血细胞计数检查。

该指南推荐，对已经诊断为孕期贫血的孕妇，若为正细胞性或小细胞性贫血，应首先考虑试验性口服铁剂治疗。

虽然静脉补铁治疗较口服补铁所需治疗时间更短、且起效更快，但是静脉补铁治疗价格昂贵，并且操作具有侵入性。

仅在以下情况时，才考虑静脉补铁治疗，如孕妇无法耐受口服铁剂治疗，口服吸收效果欠佳，孕妇依从性差，或缺铁性贫血患者即将分娩，没有充足的时间等待口服铁剂起效等。

孕产妇血栓防治方略静脉血栓可引发严重的母体患病和死亡。

但是血栓引发的孕产妇死亡是能够防止的，早期防止血栓形成是减少孕产妇死亡率的重要手段。

美国妇产科孕产妇安全第二协会是多学科专家联合的区域性组织，专家来自区域性医疗团体和纽约中心医院，其下属孕产妇静脉血栓防治协会，目的重要在于探讨和研究孕产妇静脉血栓防治，及如何减少孕产妇静脉血栓患病率和死亡率，拟定诊治指南。

美国哥伦比亚大学医学院妇产科 Friedman 博士对该协会孕产妇血栓防治方略的研究指南进行了综述，文章发表在 Seminars in Perinatology。

世界背景世界卫生组织（WHO）研究发现，在发展中国家静脉血栓造成孕产妇死亡率约占总的孕产妇死亡的 14.9%，在英国到年间静脉血栓造成孕产妇死亡约占 31.3%。

美国针对防止静脉血栓形成的重点人群第一种是剖宫产孕产妇，第二个是产检提示高危妊娠的孕产妇。

尽管已经对产科血栓形成予以防治方法，但是 1998 到年间孕产妇血栓形成发病率升高了 78%。

研究发现高龄、肥胖孕产妇静脉血栓形成风险是增加的。

英国推荐有血栓形成倾向的孕产妇可防止性使用抗血栓治疗，指南中强调对于肥胖、高龄、吸烟、先兆子痫、产后大出血、滞产产妇可防止性使用抗血栓治疗方法。

因此，英国指南中使用药品防止孕产妇血栓比美国相对较多。

英国孕产妇静脉血栓造成的死亡率从到年的 1.94/100000 减少到到的 0.79/100000。

根据英国的成功经验美国孕产妇静脉血栓防治协会也对此作出了探究，拟定了防止指南。

产前监护对静脉血栓风险评定倡导多时间段，如：孕前咨询时、临产住院时、分娩后住院期间和出院后。

普通肝素 (UFH) 或低分子肝素(LMWH) 可用于有血栓形成风险因子时，也能够经验性用药。

美国各州医师联合会建议住院孕产妇均防止性使用抗血栓治疗，如果不使用也具体统计因素，现在该推荐办法正建议在全美国推广。

美国妇产科孕产妇安全协会建议对妊娠期妇女血栓风险尽早作出评定，对于门诊孕妇推荐防止办法如表 1，对于既往有血栓病史或有高危因素的孕妇推荐防止性使用抗血栓药品。

《2020年RCOG妊娠滋养细胞疾病管理指南》解读(全文)2020年9月，英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , RCOG )发布了妊娠滋养细胞疾病的管理指南，该指南为第4版。

前3版分别发布于1999年、2004 年和2010年。

现对其进行简要解读。

1定义妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease f GTD )是—组疾病的统称，包括属于癌前病变的完全性葡萄胎和部分性葡萄胎(也统称为水泡状胎块)；属于恶性病变的侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumour , PSTT )及上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumour , ETT )。

非典型胎盘部位结节(placental site nodule z PSN ) 的恶性潜能尚不确定。

若有任何证据表明初治后GTD持续存在，这种情况属于妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia , GTN ),最常见的表现是持续性人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin , hCG )升高。

GTN的诊断不需要组织学确诊，而完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、非典型PSN、PSTT及ETT 则需要组织学确诊。

2目的和范围本指南的目的是描述GTD和GTN的临床表现、诊断、管理、治疗和随访，此外，还对将来的妊娠结局和避孕给出了建议。

3介绍和流行病学背景根据遗传学和组织病理学特征，葡萄胎可分为完全性和部分性葡萄胎。

完全性葡萄胎是父源性的二倍体，缺乏胎儿组织。

大多数（75%-80% ）完全性葡萄胎为单精子复制的空卵受精，少部分（20%〜25% ）是双精子的空卵受精。