世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第100期93投稿邮箱：sjzxyx88@·临床研究·中医综合疗法治疗老年难治性痛风急性发作验案分析李延泽，赵文，金伟（成都中医药大学附属医院，四川 成都）1 成法背景流行病学示随着国内老龄化社会的到来，社会经济的发展，老年痛风患者的发病率随年龄增长而增高，至70-79岁达高峰[1]。
预计在21世纪，痛风将成为我国第二大代谢病，仅次于糖尿病[2]。
痛风发作的重要生化基础是高尿酸血症[3]，高尿酸血症又是动脉粥样硬化的危险因素，高尿酸血症患者伴有心脑血管病，其病死率增加[4]。
痛风最显著症状为痛风性关节炎，其一般具有自限性，经饮食、运动、药物等方法控制后，可有效延长间歇期。
但由于老年人受限于认知水平，依从性较差[5]，防治水平低，易造成发病频繁，症状程度加重、持续时间延长，甚或不能完全缓解，加之受累关节增多，丧失日常生活能力。
少数患者可有颈椎、胸锁、骶髂等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处，出现不典型症状[6]。
高尿酸血症控制不佳，多可引起肾血管内皮损伤，严重者可出现痛风性肾病[7]。
另外，不同于中青年患者，老年痛风患者并发症较多，如高血压、糖尿病、肾功能异常、冠心病等，病情更加复杂多变，治疗难度也更大，更容易出现难治性痛风[8]。
对于老年难治性痛风，急性期的关节炎疼痛症状重，持续时间长，甚至不能完全缓解，现代医学以NSAIDs 、秋水仙碱或糖皮质激素作为治疗药物[9]。
但上述药物仅能对症治疗，不良反应较多，长期大量服用更为明显，停药后易复发。
如非甾体消炎药（NSAIDs ）胃肠道副作用大，需评估出血风险，另外对合并有心血管疾病的使用风险大[10]，临床上对老年难治性痛风患者多弃用。
秋水仙碱效果显著，但毒性过大，临床上已少有秋水仙碱的应用报道，尤其是应用于老年难治性痛风患者。
糖皮质激素小剂量短期使用安全性高，但停药后易复发，易加重痛风石的形成。
2024难治性痛风治疗方法难治性痛风的定义关于难治性痛风的定义，在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中，给出了明确的定义，具备以下3个条件中的至少一条，即可确定为难治性痛风：①单用或联用常规降尿酸药足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol∕L;②接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；③存在多发性和（或）进展性痛风石。
难治性痛风应该如何治疗这应该是广大痛风患者都比较关心的问题，说实话，临床上能够将血尿酸水平长期控制在360μmol∕L或300μmol∕L以下者，并不常见。
这和患者对痛风的不重视、治疗不依从、随访不及时等方面的原因有关。
至于为什么会有300μmol∕L和360μmol∕L两个标准,是因为：①无合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制到360μmol∕L以下；②有合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制在300μmol∕L以下，合并症包括痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁等。
不同病情的痛风患者，降尿酸的标准不一样。
但对于难治性痛风患者来说，恼火的地方在于反复疼痛甚至止不住痛、尿酸降不下来以及痛风石的存在。
分别来看该怎么办！足量使用降尿酸药但尿酸还是降不下来？——尿酸氧化酶常用的降尿酸药主要包括两类，一类是抑制尿酸生成的药，比如别瞟醇与非布司他，一类是促进尿酸排泄的药，比如苯溪马隆。
别瞟醇、非布司他、苯溪马隆,就是降尿酸药中的三驾马车。
可其实，降尿酸药还有其他种类，比如促进尿酸分解的药物、兼有降尿酸作用的其他药，前者的代表为拉布立酶，后者如氯沙坦、非诺贝特、二甲双服等。
对于难治性痛风患者，使用常用降尿酸药仍然无法控制尿酸达标，尤其是存在反复痛风、痛风石等合并症的情况下，可以使用促进尿酸分解的尿酸氧化酶进行降尿酸治疗。
以前作者讲过，在除了人和猿类之外，大多数哺乳动物和鸟类体内都存在尿酸氧化酶，因此这些痛风不容易发生痛风。
