2019痛风性关节炎的规范化诊治

痛风性关节炎的诊疗报告及药物治疗一、概述痛风性关节炎是一种由于尿酸代谢紊乱导致的关节炎症性疾病，其特征是急性关节炎发作，长期可导致慢性关节损害和痛风石形成。

二、临床表现1. 急性关节炎：通常表现为单个关节的剧烈疼痛、红肿、热感和触痛，最常见于足部的第一跖趾关节。

2. 慢性关节炎：长期高尿酸血症可导致关节损害，表现为关节畸形、痛风石和慢性疼痛。

三、诊断1. 病史：询问患者是否有急性关节炎发作史、家族史及高尿酸血症。

2. 实验室检查：血尿酸水平升高，关节穿刺可见尿酸结晶。

3. 影像学检查：X光、超声或MRI可显示关节损害和痛风石。

四、治疗1. 急性期治疗：- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、吲哚美辛等。

- 糖皮质激素：如泼尼松，用于不能耐受NSAIDs的患者。

- 秋水仙碱：用于NSAIDs和糖皮质激素无效的患者。

2. 慢性期治疗：- 降尿酸药物：如别嘌呤醇、苯溴马来酸、非布司他等。

- 预防急性发作：在降尿酸治疗初期，可能需要使用低剂量的NSAIDs或秋水仙碱。

3. 生活方式调整：- 饮食控制：避免高嘌呤食物，如红肉、海鲜等。

- 体重管理：减轻体重，避免肥胖。

- 充足水分：增加水的摄入量，促进尿酸排泄。

4. 并发症管理：- 监测肾功能：长期使用降尿酸药物需定期检查肾功能。

- 控制合并症：如高血压、糖尿病等。

五、随访定期复查血尿酸水平，评估治疗效果和调整药物剂量。

六、预后及时诊断和治疗，配合生活方式调整，痛风性关节炎可以得到有效控制，减少急性发作和慢性损害的风险。

七、注意事项- 避免突然停用降尿酸药物，以免引起急性发作。

- 患者在使用任何药物前应咨询医生，特别是有其他疾病的患者。

请注意，本报告仅供参考，具体治疗方案应由专业医生根据患者具体情况制定。

最新痛风诊疗规范，一文梳理10 大要点！痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。

2018 年的数据显示我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，且呈显著年轻化趋势；痛风患病率约为1%～3%，并呈逐年上升趋势。

近年来，关于痛风和高尿酸血症的的研究进展和诊疗经验不断丰富，基于此，中华医学会风湿病学分会制定了《痛风诊疗规范》，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。

现整理主要推荐意见，以供参考学习。

1痛风的分期包括哪些？痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。

2018 年欧洲抗风湿病联盟的痛风诊断循证专家建议，将痛风病程分为临床前期和临床期。

临床前期是指无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐晶体沉积；临床期即痛风期，分为痛风性关节炎发作期、发作间歇期、和慢性痛风石病变期。

（1）急性发作期典型痛风发作常于夜间，常见诱因为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰，症状多于数天或2 周内自行缓解。

痛风好发于下肢，最常见于第一跖趾关节；疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，伴有关节及周边软组织红肿、皮温升高，触痛明显。

部分严重者可伴有发热、寒战、乏力、心悸等全身症状。

（2）发作间歇期急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。

多数患者在初次发作后1 ~ 2 年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长、间歇期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。

（3）慢性痛风石病变期长期血尿酸显著升高未受控制，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下或关节内，形成痛风石，导致皮下痛风石和慢性痛风石关节炎。

皮下痛风石：常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。

2019中华医学会痛风指南精华总则1.健康的生活方式：控制体重、规律运动、合理膳食，对豆制品不推荐也不限制，豆芽和豆浆可能会影响血尿酸，但豆腐和豆皮其实并不影响。

2.患者教育：知晓血尿酸水平的影响因素，知晓疾病可能出现的危害。

3.控制血尿酸水平：终身关注并控制在目标范围内。

10个临床问题一.痛风的诊断及高尿酸的临床分型1.痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR 的分类标准(IB)。

2.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据（2C）。

3.建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型(2B)。

二.无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标根据合并症情况对无症状的高尿酸血症患者进行区分三.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机根据具体情况划分为3类，痛风急性发作患者，常规痛风患者以及含有特殊情况的痛风患者，对每类进行了不同的推荐。

痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机四.高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择1.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；2.推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；3.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍末达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。

五.高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标1.建议晨尿pH值<6.0的高尿酸血症和痛风患者,尤其是正在服用促尿酸排泄药物的患者,定期监测晨尿pH值(2C);2.可应用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值(2C)；3.pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2～6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。

六.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗1.痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药（NSAID）足量、短疗程，对上述药物不酎受、疗效不佳或存在禁忌的患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B)；2.有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,建议优先考虑选择性环氧化酶2抑制剂(2B)；3.建议痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者,可考虑首选全身皮质激素治疗(2B)；4.建议疼痛VAS评分≥7分,或2个大关节受累,或多关节炎,或一种药物疗效差的患者,可考虑两种抗炎镇痛药物联合治疗,如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。

基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(完整版)痛风及高尿酸血症基层诊疗指南一、定义及流行病学尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，其中80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。

嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。

当血清尿酸水平>420μmol/L（约7mg/dl）时，为高尿酸血症。

正常情况下，人体肾脏能够排出尿酸而维持其在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病。

严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。

随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高。

根据最新研究结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3%，而痛风患病率在1%~3%。

近年研究认为，痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病、心、脑血管病和肾脏疾病等，因此已被多学科认识和重视。

二、病因与分类痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性和继发性两大类。

一）原发性高尿酸血症1.特发性尿酸增多症：绝大多数发病原因不明，10%~20%的患者有阳性家族史，仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。

2.尿酸产生过多：与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。

二）继发性高尿酸血症1.血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。

2.各类肾脏疾病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。

3.服用某些药物：常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~300 mg/d）、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。

痛风的规范化达标治疗痛风最佳治疗方案：药物+非药物，综合规范化达标治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。

痛风综合规范化达标治疗由以下方面组成：一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水。

（一）管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，选用低嘌呤饮食，可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用；（二）迈开腿：坚持适量有氧运动，如快走、慢跑等；（三）控体重: 控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生；（四）多饮水：饮水量2000-3000ml/日，可增加尿酸排泄。

二、碱化尿液尿液PH＜5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；PH＞6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。

将尿PH维持在6.5左右最为适宜。

三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素积极控制高血脂、高血压、高血糖、肥胖和戒酒、戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。

四、避免应用使血尿酸升高的药物常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林、利尿剂、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则，应满足以下其中1个条件：1.高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）2.痛风急性发作1次以上3.痛风石形成4.慢性持续性痛风关节炎5.尿酸性肾石病，肾功能受损6.发作时关节液中有尿酸钠微结晶（二）血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >420umol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。

尿酸理想目标值1：血尿酸＜360umol/L能有效防止痛风的发生及复发；尿酸理想目标值2：血尿酸＜300umol/L可以减少和消失痛风石，预防关节破坏及肾损害。

（三）血尿酸达标后的长期维持治疗1.在血尿酸达标、痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。

2.在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。

中医痛风性关节炎患者的诊疗规范一、临床表现常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇指及第一跖趾关节，其次依序为踝、膝、腕、指、肘等关节，患者有发热，血白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱治疗后，关节炎症可以迅速缓解，有特殊治疗效果。

初次发作常呈自限性，一般经1～2天或多至几周后可自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现。

伴高血尿酸症，关节液白细胞内有尿酸盐结晶或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。

急性期缓解后，患者全无症状，称为间歇期。

此期可持续数月或数年，少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在一年以内复发。

有的患者急性期症状轻微未被注意，待出现关节畸形后始被发现。

受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、外伤、手术、感染等为常见的发病诱因。

二、治疗方法1.艾灸疗法【主穴】阿是穴（红肿热痛最明显处）、双侧小肠俞、足三里、丰隆。

【操作】以百合与冰片按10:1的比例用饴糖制成1.5mm厚药饼；将药饼覆盖于上述穴位，并把灸柱置于饼上燃烧，以不灼伤皮肤为度。

每次3壮，2天1次，10次为1个疗程。

疗程间休息1周。

2.中药贴敷【药物】大黄2份，侧柏叶2份，黄柏1份，泽兰1份，薄荷1份。

【操作】按比例制成粉剂，以医用凡士林为基质，倒入适量双柏散，搅拌而成双柏膏。

将药膏平摊在棉垫上，敷于患处，每天1次，5天为1疗程。

3.中药熏洗【药物】天麻15g，红花10g，川牛膝30g，豨签草50g，伤筋草30g，土茯苓30g。

【操作】每日1剂，加水煎煮2次，每次30min，合并滤液，与开水同入桶中，选熏蒸后泡洗，早、晚各1次，每次45min，连续治疗1周。

4.穴位注射【主穴】外关、合谷、八邪、足三里、阳陵泉、昆仑、照海、八风、阿是穴。

【操作】穴位局部常规消毒后，用5ml注射器抽取正清风痛宁药液，快速刺入穴位一定深度，以产生酸麻胀感（不必强求）为佳。

痛风诊疗规范【病史采集】1．急性痛风性关节炎诱因：外伤、酗酒、过饱、进食过多嘌呤食物、过劳、受潮、精神紧张。

2．急性痛风性关节炎症状：起病急骤/缓进，疼痛剧烈/轻度，疼痛部位、单/多关节，对称性/非对称性，病情演变、伴发症状。

3．与之鉴别的常见症状：关节肿痛、血尿酸增高。

【体格检查】1．全身检查：生命体征，各系统检查。

2．专科检查：（1）关节炎体征：关节红、肿、热、压痛、功能障碍；（2）痛风结节。

【辅助检查】1．实验室检查：（1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、血尿酸、血糖、血脂、24小时尿酸排出量；（2）必要时做关节腔穿剌取滑囊液旋光显微镜检查，痛风石活检或穿剌内容物检查。

2．器械检查：应做X光胸片，受累关节片、肾脏B超。

3．特殊检查：必要时做关节穿剌、微生物培养。

【诊断与鉴别诊断】1．诊断标准（1977）（1）关节液中有特征性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；（3）具备以下12项中6项：①急性关节炎发作大于1次；②炎症反应在1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节炎发作；⑦单侧跗骨关节炎发作；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（影像检查证实）；⑪不伴侵蚀的骨皮质下囊肿（影像检查证实）；⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

2．痛风（Gout）需与以下疾病鉴别：（1）化脓性关节炎，丹毒、蜂窝织炎；（2）风湿性关节炎；（3）类风湿性关节炎；（4）假性痛风；（5）牛皮癣关节炎；（6）骨肿瘤；（7）除外其他原因所致的肾病及肾结石。

【治疗原则】1．一般治疗：调节饮食（低嘌呤）、防止过胖、戒酒、多饮水、碱化尿液。

2．急性痛风性关节炎：（1）秋水仙碱；（2）非甾体类抗炎药；（3）ACTH 或强的松：适用于个别十分严重反复发作，上述药无效或不能耐受者。

3．间歇期及慢性期：（1）酌情用小剂量秋水仙碱预防急性发作；（2）降低尿酸药物：在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿酸排出量在35.7mmol/L （600mg）以下时，用排尿酸药（苯溴马隆）；在中重度以上肾功能障碍，24小时尿尿酸明显升高时应用抑制尿酸生成药（别嘌呤醇）；在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者，可合用以上二药。

痛风病（痛风性关节炎）中医临床路径（2019年）路径说明：本路径适用于西医诊断为痛风急性发作期的住院患者。

痛风病（痛风性关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痛风病（TCD编码为：BNV050）。

西医诊断：第一诊断为痛风性关节炎（ICD-10编码为: M10.002）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准：参照中华医学会风湿病学分会《原发性痛风诊断和治疗指南》（2011版）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“痛风病（痛风性关节炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

痛风（痛风性关节炎）临床常见证候：湿热蕴结证寒湿痹阻证脾虚湿阻证脾肾不足，痰湿瘀阻证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“痛风（痛风性关节炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确：第一诊断为痛风（痛风性关节炎）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日≤14天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合痛风（痛风性关节炎）的患者。

2.疾病分期为急性发作期的患者。

3.继发性痛风患者，痛风间歇期、慢性期和肾脏病变期的患者，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目必查项目：（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、离子组检、心功能（3）ESR、CRP（4）心电图选查项目：（1）风湿六项、免疫八项、自免组检（2）AKA、CCP（3）HLA-B27（4）抗结核抗体（5）血脂、乙肝两对半定性、肝炎三项、感染因子（6）主要受累关节X光片（7）骨密度、CT、MRI（8）合并系统损害的相关检查（9）胸部X光片（10）关节超声（八）治疗方法1.基础治疗2.辨证论治选择口服中药汤剂、中成药（1）湿热蕴结证：清热利湿，通络止痛。