妇科手术知情同意书 (6)

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。

在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。

一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。

手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。

二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。

具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。

手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。

三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。

在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。

四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。

根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。

五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。

术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。

六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。

我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。

七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。

如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。

祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。

妇科手术、治疗操作知情同意书
姓名________性别_____年龄____科别_______床号_____住院号______入院日期______入院诊断：1、_____________2、_____________3、______________4、______________ 1）因疾病诊治需要，我必须实施_______________________操作，实行该项操作的必要性已由医师向我说明。

2）经_______________医师介绍，我已充分了解实行该项操作的方法，在操作中、操作后有可能出现如下并发症及其它风险，并表示理解。

3）可能发生如下并发症及其它风险包括但不限于：
□1、子宫穿孔□2、吸宫不全、漏吸，再次清宫
□3、麻醉意外□4、术中、术后出血
□5、术后感染□6、人流综合症
□其它、
上述情况一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医务人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定交纳一切费用。

患者/委托代理人签名：______________
（需附有效身份证号码、身份关系证明材料、授权文件）
日期：______年____月____日
获得授权的医务人员签名：______________
日期：______年____月____日。

妇科手术知情同意书患者：性别比年龄30岁住院
号2000104
术前诊断:1.会阴陈旧性裂伤HI。

2.慢性子宫颈炎手术方式：会阴陈旧性裂伤修补术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：
1.术中可能发生麻醉意外；.手术中可能因心、肝、肾等疾患突发而发生意外；
2.可能发生大出血、必要时输血治疗，大量失血可能致DIC,严重者危及病人生命；.
因解剖变异，严重粘连等可能无法防止的损伤周围脏器，如输尿管、膀胱、肠道等，术中发现那么行修补术。

即使修补，远期仍有可能发生尿屡、粪屡等。

3.术中可能无法切除病灶，或者术后复发，需进一步治疗。

4.术中可能损伤输尿管、膀胱、肠管等，导致直肠阴道瘦、直肠皮下瘦。

5.术后可能发生再出血、局部、全身感染，必要时需再次手术。

6.会阴伤口感染，延期愈合，严重者发生伤口裂开需二期缝合。

7.术后可能发生下肢静脉血栓、肺栓塞等，严重者需要再次手术或危及生命。

8.其它无法治疗或不能防范并发症。

患者签名：
患者近亲属（需注明与患者关系）:
谈话医师签名：
年月日。

普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。

患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。

手术目的为____________________________。

二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。

2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。

3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。

三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。

医生将尽力减少风险，但无法完全避免。

四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。

2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。

五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。

医生将根据患者的具体情况向患者解释。

六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。

七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。

如患者愿意接受手术，请签字确认。

八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。

患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。

正定县妇幼保健院门诊手术知情同意书姓名：年龄：住址：电话：病案号：现病史：孕产史：既往史：辅助检查：1.手术中麻醉可能有以下风险：（1）麻醉意外如心跳、呼吸骤停。

（2）麻醉药过敏。

（3）手术中对麻醉药不敏感，需加量。

（4）麻醉可能诱发其他疾病或原有疾病加重。

（5）麻醉仅用于手术中镇痛，手术后的疼痛不能避免。

（6）麻醉中患者无自主意识，加大手术难度。

（7）其他不可预料的情况2. 人工流产负压吸引术中、术后可能有以下风险：（1）出血、出血性休克。

（2）子宫、宫颈损伤及其他脏器损伤。

（3）漏吸；穿孔。

（4）心脑综合征。

（5）过敏、过敏性休克。

（6）出现困难情况，有终止手术或住院、转院可能。

（7）术后月经失调。

（8）宫颈、宫腔粘连。

（9）宫腔积血。

（10）人流不全，再次刮宫可能。

（11）继发不孕。

（12）继发感染、感染性休克。

（13）出血不多，排除子宫收缩不良、组织残留、感染可能，可同时放置宫内节育器。

（14）其他不可预料的情况。

3.药物流产术中、术后可能有以下风险：（1）药物过敏、过敏性休克。

（2）药物副反应如消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

（3）药流失败，刮宫术可能。

（4）活动性出血、出血多、出血时间长、出血性休克。

（5）药流不全，必要时行刮宫术。

（6）感染、感染性休克。

（7）贫血。

（8）月经不调。

（9）继发不孕。

（10）两次正常月经后可放置宫内节育器。

（11）其他不可预料的情况。

4.钳刮术中、术后可能有以下风险：（1）出血、出血性休克。

（2）子宫、宫颈损伤及其他脏器损伤。

（3）心脑综合征。

5）过敏、过敏性休克。

（6）感染、感染性休克。

（7）月经失调。

（8）宫颈、宫腔粘连。

（9）人流不全。

（10）宫腔积血。

（11）空气栓塞、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血。

（12）继发不孕。

（13）出血不多，排除子宫收缩不良、组织残留、感染可能，可同时放置宫内节育器。

（14）出现困难情况，有终止手术或住院、转院可能。

成都成华城东医院手术同意书姓名：性别：年龄：联系电话：门诊（住院）号：科别：临床诊断：拟定于年月日行手术。

麻醉方式：手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、麻醉意外（详见麻醉同意书）；2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。

否则由此引起的不良后果由受术者负责。

3、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4、术中、术后大出血，必要时输血。

5、术中插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染。

6、术中损伤周围临近器官（如直肠、膀胱、输尿管等）；7、术后下肢深静脉栓塞；8、术后感染切口延期愈合；术后有可能出现直肠、膀胱瘘；9、术后请严格遵守医嘱，如果未执行医嘱，造成不良后果自负。

10、术后随年龄增长，盆腔盆底组织松弛可能再次出现不同程度的脱垂；11、自觉症状不能完全消失之可能；12、人体两侧并不完全对称，因此手术也不能使之完全一样和绝对对称（如小阴唇），手术者表示理解。

13、出现并发症时，医师应积极治疗，不得推脱，采取必要的措施（如二次手术等），受术者及家属也应密切配合，不得无理纠缠。

14、一切目前无法预知的并发症。

我们慎重考虑后，愿意与医院及医护人员合作，对术中术后可能发生的问题能够接受和理解，同意接受此手术治疗。

我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况急需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。

我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。