医院常用表格知情同意书大全

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤〔静脉畸形〕切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑堵塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形)切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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2. 3.
4. 5. 6. 7.
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

xxxx 医院病程记录首次病程记录（诊断分析记录）性别：男年龄： 费别:入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划:为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。

医师签名:xxxx患者病情知情书你好!我是本科症状体征转归:2.辅助检查结果：3.治疗效果判断:岀院诊断： 岀院医嘱：岀院带药:xxxx 医姓名：王明 科别：内科床号：1 住院号：A000002014-05-17 13:47:23住院号：A00000经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□ 4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇, 若超过2天,依照有关政策无法再办理。

以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。

以上内容，本人作1、患者本人签名: 、代理人签名、与患者关系3、单位负责人签名:职务工作单位日期:2014-05-17姓名：王明性别：男年龄:床号：1科室：内科入院时间：2014-05-17 13:47:23住院号：A000001. 2. 给病人建议: 3. 复诊时间:经治医生:记录时间: 2014-05-17手签:上级医师: 手签:记录时间:2014-05-17出院证岀院情况:重要检查结果:岀院诊断:1.2.3.4.5.6.7.8.9.岀院医嘱:上级医师：/经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日XXXX 医院会诊单姓名：王明性别：男年龄: 科别：内科床号：1 住院号：A00000姓名：王明性别：男年龄: 科别：内科床号：1 住院号：A00000单位:临床诊断:合医院的抢救治疗。

患者亲属/监护人或组织负责人签名: 代表人与患者的关系: 签字人单位：签字人身份证号码:XXXX急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书姓名：王明性别：男年龄: 科别：内科床号：1 住院号：A00000单位:临床诊断:可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，岀院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、岀院、转院。

医院常用知情同意书格式及说明1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。

3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人，可直接与责任人谈话。

在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

5、选择近亲属的顺序如下：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。

后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。

其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。

后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。

人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;谢谢您的合作人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日以身份证为准证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件身份证号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗医保证号：主管医师合疗医保证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位或家庭住址：联系：患者授权委托人签名日期年月日注：此表存住院病历中人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人患者姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住人民医院;1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书;2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人;委托权限如下：1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；2、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效；3、代理处理其它未尽事宜;3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担;委托人患者签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要;考虑到您疾病的严重程度及特殊性,在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断,病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果死亡等,现予以告知说明,如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性,并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明;我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医生签名：日期年月日人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院,特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡;2．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状,甚至产生不良后果;4. 自动出院或者转院,由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,造成严重后果;5．有可能导致部分检查或治疗重复进行,诊治费用增加;6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名签名日期年月日联系医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题;医护人员签名签名日期年月日人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心接受治疗,由于身体或疾病状况不适合外出;如果患者外出,可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响;住院期间外出可以出现以下风险：1．患者在住院期间外出,患者的病情可能加重或者出现病情恶化,为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡;2．患者住院是因为患有某种疾病,患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降,外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害;3．患者在住院期间外出,如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,会造成严重后果;4. 患者在住院期间外出,通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失;5．患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他无法预知的意外;鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间不要外出,请自觉遵守医院的规定,配合医护人员营造一个舒心的治疗环境;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果;我如果坚持外出,我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果;医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题;患者或授权委托人签名签名日期：年月日医护人员签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您罹患住人民医院;根据疾病治疗的需要,在住院过程中,需要限制活动,绝对卧床休息;为了您的疾病早日康复,希望您卧床期间,保持稳定的情绪及良好的心态,积极配合医护人员,这样会预防病情加重,防止不可预测的意外;我已明白我所患疾病需要卧床休息;倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名：年月日告知医师签名：年月日人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的医学检查,并建议患者接受适当的医疗措施;但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查;拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用;5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务;医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查;我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的治疗方案,并建议患者接受适当的医疗措施;但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案;拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务;医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗;我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院输血治疗知情同意书科别：床号：姓名：性别年龄：住院号：科别：输血目的：输血史：输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 ;输血治疗包括输全血,成份血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血液传播;虽然我院使用的血液,均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎乙肝、丙肝等4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字;受血者或授权委托人签名：年月日医师签名：年月日备注：人民医院CT 检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查,以协助诊断;CT属大型检查设备,检查费用170元/次/部位;合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%,其余部分按合疗规定比例报销;特告知;我已明白CT检查费用报销比例,我本次CT检查;患者或授权委托人签名：告知医生签字：年月日人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄住院门诊号本人因病到人民医院就医,经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜检查;医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约,操作过程相对复杂,属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症,一旦发生意外和并发症,医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同;医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定;1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性,在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：1麻药过敏反应、过敏性休克 2咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3食管贲门撕裂 4食管胃肠穿孔5食道及胃肠道出血 6原有食管胃静脉曲张,诱发大出血7各种严重心律失常 8急性心肌梗死9脑血管意外 10下颌关节脱臼10刺激性呕吐引起窒息 11心跳骤停11所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能性会增加,或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重,如心、脑血管意外甚至死亡;患者知情、决定选择：医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发症和风险,并且向我解答了关于此次检查的相关问题;本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险;我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整;我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺;一旦发生并发症或医疗意外,我授权医师按医学常规处置,我按规定缴纳费用;我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：此次胃镜检查;患者或授权委托家属签名签名日期年月日授权委托家属与患者关系住址联系告知医师签名签名日期年月日人民医院胃镜检查申请单胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状,可疑食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;2、原因不明的消化道出血;3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者;4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;5、怀疑有上消化道异物患者;6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;7、有其他系统疾病或临床其他发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者;胃镜检查的禁忌证一、相对禁忌证：1、心肺功能不全;2、消化道出血而血压未平稳者;3、有出血倾向,血红蛋白低于50g/L者;4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室;二、绝对禁忌证：1、严重心肺疾病,如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者;2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者;3、严重精神失常不合作的精神病患者;4、口腔咽喉急性炎症患者;食管、胃急性腐蚀性炎症患者;5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者;6、烈性传染病患者;胃镜检查的注意事项1、检查前一天禁食牛奶,检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物;检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候;2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同;3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问,以避免发生意外;4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单;5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单,以便对照;6、检查过程中要全身放松,消除紧张情绪,配合医师顺利完成检查;7、如有青光眼,药物过敏史及假牙应事前向医师说明,胃镜检查前取下假牙;8、检查前采用口服麻醉剂,用药后偶有异物感,2小时后即可消失;9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛,应禁酒、禁食过热的食物;10、胃镜检查2小时后可进食、饮水,取活检3小时后方可进食流汁,次日恢复平常饮食;11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色,如有呕血、便血或黑便请立即复诊;人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您的侧胸腔患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受胸腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何手术、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2、麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外；3、穿刺部位局部血肿,皮下气肿；4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5、穿刺失败；6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8、气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命；9、肺水肿；10、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11、穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流；12、术后胸腔积液或气胸再次出现,必要时需要置管引流.4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能带来不良后果;患者知情、决定选择：我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医师签名：日期年月日人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您可能患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受腹腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2麻醉药过敏,药物毒性反应；3穿刺部位局部血肿；4心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5穿刺及留置管失败；6术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要进行二次手术；7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；9穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝等；10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11穿刺放液后可致血压下降或休克;12术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡；13术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡；14其他目前无法预计的风险和并发症;患者知情、决定选择：我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

1．手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

2．特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

3．特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。

□胸腔积液是由于全身或者局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或者吸收过缓，临床浮现胸膜腔内液体增多。

积液量少于0.3L 时症状多不明显，部份患者可浮现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐浮现胸闷、憋气、呼吸艰难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸艰难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。

患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。

张力性气胸由于胸腔内蓦地升高，肺被压缩，纵隔移位，会浮现严重呼吸循环障碍，可浮现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或者气胸是否再次浮现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率惟独40~70%。

对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次浮现。

气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或者败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒颤等；2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺失败；6) 术中、术后出血、渗液、渗血；7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9) 肺水肿；10) 损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；11) 穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12) 术后胸腔积液或者气胸再次浮现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后浮现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。

知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。

在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。

请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。

1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。

2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。

3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。

4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。

5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。

6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。

7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。

8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。

9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。

10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。

请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。

如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。

感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。

内科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受医疗服务前，需要您先仔细阅读本知情同意书，并在充分了解医疗服务内容和可能出现的风险、并自愿作出决定的前提下，签署该同意书。

以下是需要您了解的信息：
一、医疗服务内容
（详细描述医疗服务内容）
二、治疗效果
（详细描述治疗效果，包括可能出现的预期效果和不良反应）
三、禁忌症
（详细描述治疗禁忌症，包括可能对您健康造成威胁的疾病、过敏等）
四、注意事项
（详细描述您在接受医疗服务期间需要注意的事项，包括生活惯、饮食、药物使用等）
五、风险及风险后果
（详细描述可能出现的治疗风险、并列出可能发生的相应风险
后果）
六、病情为突发性危急情况，您无法签署同意书的规定
（在必要情况下，医生可代为签署知情同意书并告知患者家属）
七、自愿签署
我已经详细了解了以上服务内容、治疗效果、禁忌症、注意事项、风险及风险后果，并已经充分向医生了解了相关信息。

我是在
自愿的情况下签署本知情同意书的，没有人强迫我做出签署决定。

我在理解知情同意书全部内容的情况下，同意接受上述医疗服务。

被告知书：
根据医疗服务的需要，我们会在治疗过程中可能需要进行相应
的检查、检验、手术等，同时，我们也需要您配合并遵守医生的治
疗和管理措施，一起为顺利完成治疗而努力。

同时，请您小时关注
疾病的变化，及时就诊并遵守医生的治疗方案，共同维护您的健康。

_____________________
（患者签名）（日期）。

呼吸系统
常用知情同意书（模板）
[日期]
XX 医院
[公司地址
]
目录
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版） (2)
1、肺癌化疗知情同意书（模版） (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版） (4)
2、抗结核治疗知情同意书（模版） (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版） (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书（模版） (10)
2、纵隔镜手术知情同意书（模版） (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版） (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版） (17)
5、食管切除手术知情同意书（模版） (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版） (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版） (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版） (29)
第一部分：呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版）
1、肺癌化疗知情同意书（模版）
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版）
2、抗结核治疗知情同意书（模版）
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版）
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书（模版）
2、纵隔镜手术知情同意书（模版）
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版）
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版）
5、食管切除手术知情同意书（模版）
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版）
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版）
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版）。

医疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗诊疗之前，我们需要您了解并同意相关的医疗知情事项。

本知情同意书旨在向您全面介绍与您的诊疗方案相关的信息，以便您能够做出知情、自主的决策。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署同意。

一、诊疗目的与方法根据您的病情，我们建议进行以下诊疗方案：（根据实际情况填写）1. 诊疗目的：详细描述您的病情及所需的治疗目标。

2. 诊疗方法：介绍所选用的治疗方法及其原理，包括手术、药物治疗、物理治疗等。

3. 风险与并发症：说明可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、过敏反应等。

请注意，风险与并发症的发生可能会对您的健康产生一定的影响。

二、替代方案除了上述提及的诊疗方案，还存在其他可选的替代方案。

这些方案可能具有相似的疗效，但在治疗方法、风险和并发症等方面可能存在差异。

请您了解并考虑这些替代方案，以便做出更合适的决策。

三、风险与效益评估在您决定接受特定诊疗方案之前，我们已对相关风险与效益进行了评估。

我们会根据您的病情和个人特点，综合考虑治疗效果、可能的风险以及您的健康状况等因素，以确保您的健康和安全。

四、知情同意我已经详细了解并接受了上述的诊疗方案、替代方案以及相关风险与效益评估。

我理解并同意，在接受该诊疗方案之前，我有权向医生提问、了解更多信息，并在充分理解的基础上做出自主决策。

我明白，医生和医疗团队将尽力提供最佳的医疗服务，但无法保证诊疗过程中不会出现意外情况。

我愿意承担因治疗带来的风险，并将积极配合医生的治疗。

我同时了解，我有权随时撤回或拒绝同意接受该诊疗方案，并可以要求医生提供其他替代方案的信息。

五、隐私保护我同意医生和医疗团队在诊疗过程中获取和使用我个人的医疗信息，以便进行准确的诊断和治疗。

我理解这些信息将被严格保密，并仅用于医疗目的。

六、法律责任我理解，医生和医疗团队将按照国家法律法规、医疗伦理规范和医院制度履行诊疗职责。

我同意在接受诊疗过程中遵守医生和医院的规定，并承担因自身违反规定而产生的相应法律责任。