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Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。
１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。
２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。
诊断患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。
X 片可提供初始的评估。
(a)内侧骨皮质双轮廓征。
(b) 干骺端骨松质高密度线。
(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。
(d) 关节面双线征。
CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。
骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。
CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。
分型Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。
后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。
治疗后Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。
保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。
手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。
后Pilon 骨折常不需要像Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。
如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。
皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。
入路后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。
标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。
内固定选择后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。
螺钉又分由后往前、由前往后。
钢板起到Buttress 作用作用。
研究表明钢板固定的生物力学强度最高。
考虑到后Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。
后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM) 和后外侧骨折碎片(PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。
胫、腓骨骨干骨折临床诊疗指南【概述】胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。
因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。
开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断要点】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。
骨折有成角和重叠移位。
应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。
注意骨筋膜室综合征的发生。
X线检查，了解骨折类型。
对于胫、腓骨远端涉及骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位射摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。
【治疗原则和方案】1.无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。
2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。
目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要回恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。
也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。
对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固定的方法。
采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。
3.胫腓骨开放性骨折十分常见。
处理原则应遵循总论提出的各项原则。
需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放性骨折为闭合性骨折并改善骨折部血液循环。
跟骨骨牵引可用于某些开放性损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。
髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。
Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。
Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。
根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。
这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。
1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。
2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。
认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。
3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。
对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。
史上最全综述：Pilon骨折处理的11个要点1911年,Étienne Destot首次描述了胫骨pilon骨折。
他用法语单词“pilon”(即杵)来描述踝关节胫骨远端的机械功能。
该术语已被进一步用于描述胫骨pilon骨折的相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂。
到目前为止，存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用的分类。
尤其是C 型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围的软组织。
因此，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。
在本世纪初，治疗已演变为分期方案，目前是治疗的金标准。
因此，本综述的目的是总结治疗这些困难骨折的方案，回顾近期发展的文献，从而使外科医生更好地了解和掌握胫骨pilon骨折的治疗方法。
01流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %~ 10%，占所有下肢骨折的1%。
男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。
在75%–90%的病例中，患者的腓骨也出现骨折。
AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。
此外，在最近的研究中，有人认为在腓骨保持完整的情况下，胫骨pilon骨折的粉碎程度和严重程度可能更低。
02损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂。
最常见的高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的。
事故所产生的高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%的胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。
轴向撞击时足的位置是骨折类型和粉碎量的决定性因素。
Topliss 等人强调了轴向撞击时足部位置的重要性，因此区分了矢状面骨折和冠状面骨折。
矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。
此外，当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。
