面神经麻痹

周围性面神经麻痹【定义】周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。

常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。

【病因】不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Bell 's 麻痹( BP) , 占临床面神经麻痹的95%以上。

面神经炎的病因不完全明确, 可能与下列因素有关。

1、病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。

膝状神经节综合征( Ramsay Hunt Syndrome )则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症, 临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在, 绝大多数是病毒感染所致。

大量的临床研究表明多数BP 患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的HSV- 1 或HSV- 2抗体及病毒DNA，提示BP 与HSV 感染相关。

莱姆病、麻风、脑干炎、吉兰-- 巴雷综合症的某些类型也会引起面神经炎。

2、自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。

对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。

但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。

临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。

3、肿瘤面神经瘤引起面神经麻痹是主因。

桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。

腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。

另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。

4、脑干出血或梗死位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。

有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。

5、颅脑外伤颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。

但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。

6、化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。

【流行病学】本病发病急骤，以一侧面部发病为多，无明显季节性，多见于冬季和夏季，任何年龄段可见，但好发于20〜40岁青壮年，性别差异不大。

不同调查报告显示男女比例互有高低。

【诊断】多为急性发病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。

70％的患者于1〜3 日内病情达高峰，少数5 日内达高峰，部分患者在治疗2 周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。

单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5 ％。

【临床症状】部分患者发病前或病初有同侧耳内、下颌角或耳后颈枕部疼痛，极少数患者早期有发冷发热。

典型表现为患侧面部所有表情肌瘫痪，如额纹变浅或消失，眼睑不能闭合或闭合不全，属Bell 氏现象，有时自然流泪或遇风流泪；患侧耳听力下降或听觉过敏，个别患者伴有眩晕；部分患者患侧舌麻木，味觉减退，患侧面部僵硬不舒，口角下垂并被牵向健侧，咀嚼时患侧无力，进食卡塞、漏水。

【检查】1、体格检查面神经分布区的主观检查可见患侧皱额、皱眉、闭眼、蹙鼻、鼓腮、露齿、噘嘴和吹口哨等动作无力或完全不能，部分患者耳后乳突区域压痛，或耳壳、外耳道出现疱疹；角膜反射患侧减退，患侧听觉气导增强或减退，舌前2/3 味觉减退,可同时出现, 也可单独出现。

极端个案出现患侧面瘫同时，伴有同侧听力下降、咽反射消失，咽腭弓松弛，属7、8、9 颅神经同时受累，而无其他颅神经及肢体病变。

2、电生理检查？瞬目反射（BR）、双侧面神经传导速度（NCV）、额肌和口轮匝肌肌电图（EMG检查是面神经麻痹后常用的评价方法。

通过观察瞬目反射中患侧及对侧的R1R2是否出现及R1的潜伏期和波幅了解病变是否完全；面神经传导速度测定一般在鼻旁肌、眼轮匝肌或口轮匝肌记录，主要是观察对比两侧的肌肉动作电位的波幅及潜伏期；肌电图检查主要是用同芯针电极在额肌、眼轮匝肌或口轮匝肌记录，观察是否出现自发电位以及运动单位电位的情况从而判断病情的严重程度。

一般自发电位在失神经支配的大约2 周后出现，常见的是在患侧观察到纤颤电位或正锐波，在神经修复期会出现高波幅、长时限的运动单位电位。

2.1 参照《瞬目反射正常值标准》（2005），确定的瞬目反射异常标准：?⑴患侧R1R2及对侧R2‘波幅下降或未出现；⑵R1潜伏期》12ms ?⑶双侧R1潜伏期之差》2ms ?⑷双侧R2及对侧R2'潜伏期》37ms ?⑸双侧R2潜伏期之差》4ms ?2.2面神经传导速度测定的异常标准：⑴患侧未引出明确波形；⑵双侧潜伏期之差》0.5ms；⑶患侧波幅较健侧波幅下降。

？2.3 EMG检测的异常标准：静息时出现纤颤电位、正锐波等；轻收缩时出现长时限、高波幅的运动单位电位；最大力收缩时呈单纯相或混合相。

3、磁共振成像（MRI）检查：MRI具有软组织分辨率高、多参数成像、无电离辐射等优点，可以作为面神经影像检查的首选方法。

3D-MRI成像序列提供的毫米级、亚毫米级图像结合三维重建（MPR技术，不仅能清晰显示面神经，还能显示面神经与邻近组织结构的空间关系，如周围是否存在血管、占位等压迫面神经。

3.0T-MRI 的图像质量优于1.5T-MRI，有条件做面神经MRI检查的，最好选用超高场强MRI。

4、实验室检查4.1 血液常规检查血白细胞计数及分类多数正常，但部分已经用过糖皮质激素的患者，白细胞总数会升高。

病毒感染者淋巴细胞升高，中性粒细胞减低。

4.2 生化检查空腹血糖升高者，是否确诊有糖尿病，使用糖皮质激素需注意影响血糖。

4.3 免疫学检查细胞免疫和体液免疫检查。

对于明确有疱疹出现或患侧颈枕部疼痛明显而无疱疹出现者，发作2 次或以上面神经麻痹的患者，常规做免疫球蛋白、补体、T 细胞亚群检测。

4.4 其他特殊检查怀疑莱姆病、麻风病感染，可结合临床其他表现如皮肤红斑、器官侵犯变形和流行病学特点检测血中螺旋体特异抗体和麻风杆菌等。

4.5 脑脊液检查对疑似颅神经型吉兰- 巴雷综合征，表现双侧面神经同时周围性瘫痪，应做腰穿脑脊液检查，呈现蛋白、细胞分离可资鉴别。

【鉴别诊断】单纯周围性面神经麻痹经过认真查体，均可作出初步判断，无须逐一鉴别，只有伴发面神经之外的相关病变，需做相关检查，予以鉴别。

1、小脑桥脑角损害多同时损害外展神经、三叉神经、位听神经同侧小脑及延髓。

故除周围性面瘫外，还不同程度伴有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、麻痹性斜视、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”, 多见于该部肿瘤、炎症等。

2、茎乳孔以外的病变见于胆脂瘤[38]、腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。

除周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。

3、急性感染性多发性神经根神经炎（吉兰-巴雷综合征）可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。

4、面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状。

5、桥脑损害桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓下行纤维等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）。

见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。

【面神经分级评定】1、定位诊断标准？?？说明：基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。

患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。

？损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。

损害节段越高，体征越重。

要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。

?2、分级评定标准? 按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10 项内容，分为正常（10分）、比键侧弱（7.5 分、5分、2.5 分）、消失（0 分），每一项打分，总分作为评级依据。

?说明：①患侧功能状况分为6级：1级为正常（100分），H级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），山级为中度功能障碍（75 分-50分），"级为较严重功能障碍（50分以下-25分），▼级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），W 级为完全麻痹（0分）。

②评分原则：正常指没有任何障碍。

消失：患侧面肌肌力，指主要横纹肌肌力为徒手肌力的0 级（一般选颧肌，检查者令患者努力闭患眼，检查者用右手拇指放在患者眼外眦下方的颧弓上，感觉肌肉收缩的程度，无肌肉收缩的感觉为0 级）；不能抬额，额纹完全消失；患侧皱眉不能；闭眼患侧漏白5mm左右；搐鼻时患侧不能动；鼻唇沟完全消失；示齿口角偏向健侧达8-10m m患侧牙齿露出的粒数；吹口哨、鼓腮时患侧漏气，上下唇间距离大于5mm降下唇在静止时超过双唇间水平线3mm以上。

比健侧弱（7.5分，5分，2.5分）：分别介于正常与消失的1/3 ，1/2，2/3 。

如颧肌肌力：健侧的1/3 为可感到肌肉收缩，但不能抗阻力；健侧的1/2 为可感到肌肉明显收缩，能抵抗中等阻力；健侧的2/3为肌肉收缩有力，可抗较大阻力，但比健侧弱。

？3、命名原则?为便于对临床诊断纪录和准确表述，作如下命名规定。

如属面神经炎引起面神经麻痹，定位在蹬骨肌支段，分级评定为W级，可记录为“周围性面瘫(Facioplegia ) 2段W级”，左侧或右侧。

简称“ FP?2段W级”。

如属继发于腮腺瘤术后，听神经瘤术后，外耳道疱疹引起的“亨特氏综合症”，脑外伤引起的颅底骨折，桥脑、延髓炎症、梗死或出血等，则在原发病诊断后纪录其简称。

如此纪录“ FP1段W级”最难治，极可能留下后遗症，“FP4段口级”的面神经炎可能会自愈。

如属吉兰- 巴雷综合症，往往是对称性损害，则仍以原发病列出诊断。

【治疗】一、治疗原则1、一般原则早发现，早治疗；主观检查进行评级; 必要的实验室检查，确定是否患有糖尿病，有条件者早期做瞬目反射和传导速度检查，对于有面神经之外颅神经损害表现及评级在W级以上的重度面神经麻痹患者，有条件最好尽早做磁共振MPR 扫描，根据检查结果选择早期处理方法；避免原发疾病加重面神经支配区的功能障碍，避免劲风直接吹患侧面部。

循序渐进，不宜超越阶段。

2、分级治疗原则(1)FP1-4 段1-3 级者属轻证口服糖皮质激素、改善血循环、B 族维生素类、理疗、针灸，一般在2-3 周左右可恢复。

(2)FP1-4 段4-6 级者属于面神经炎的，早期需要充分消炎、脱水、抗病毒、改善血循环、营养神经等方法，减轻在骨性腔道中面神经的水肿。

传统治疗方法如针灸、中医中药等，急性期和恢复期可以配合不同理疗。