2021年转移性或不可切除胃癌的治疗现状与进展(全文)

2021年进展期胃癌围手术期治疗的探索与思考（全文）摘要进展期胃癌患者的围手术期治疗是提高胃癌整体疗效、改善预后的重要环节。

可切除胃癌围手术期治疗的主要模式为D1/D2手术+围手术期化疗、D0/D1手术+辅助放化疗和D2手术+辅助化疗。

多年来，业内围绕如何进一步优化胃癌围手术期治疗模式开展了大量临床研究，包括术后放化疗模式的优化、围手术期化疗模式的优化；并探索了术前放化疗、靶向治疗和免疫治疗在进展期胃癌围手术期中的治疗。

虽然经历了近20年的发展与探索，进展期胃癌的围手术期治疗模式目前已经日趋成熟，但仍遗留了一些核心问题急需解决，包括进展期胃癌围手术期治疗获益人群的选择尚未完全明确，疗效评价体系存在局限性，新辅助治疗前的腹腔镜探查尚不够重视，食管胃结合部肿瘤诊治模式的探索和研究尚显不足等。

我们应该在临床实践中充分结合目前临床研究数据，通过多学科诊疗模式，在对患者特征进行多方位的分析基础上，遵循规范化诊治的原则，拟定最合理的治疗策略，最终使患者获益。

据2019年全国癌症报告数据显示：中国每年胃癌新发病例约63万例，因胃癌死亡人数约50万例。

在所有新发病例中，有超过80%的患者为进展期胃癌[1]。

对于进展期胃癌，特别是ⅢB及ⅢC期的患者，其根治术后的5年总生存率仍难以突破50%[1]。

因此，多种治疗手段在围手术期的合理运用以改善这些患者的整体预后，成为胃癌治疗领域非常重要的研究方向。

胃癌的围手术期治疗是指在胃癌手术前和（或）后进行的放疗或药物治疗，其最终目的在于减少复发、改善预后。

值得注意的是，既往的术前治疗局限于可切除胃癌领域，但随着新药及其他治疗手段的不断丰富，部分原本不可切除的胃癌患者也成功地实现了向R0切除的转化，并获得了长期无瘤生存。

因此，对于这两种不同的术前治疗，分别称为新辅助治疗及转化治疗。

治疗人群是两者重要的差异，新辅助治疗主要针对可切除胃癌，其目的为了提高R0切除、消灭微转移灶，从而提高总生存率，新辅助治疗一般进行2~4个周期；而转化治疗主要针对部分可能实现R0切除的晚期胃癌，进行4~6周期药物等治疗后评价疗效，选择合适病例进行手术切除。

局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版胃癌是全世界常见恶性肿瘤之一，其发病率在东西方差异较大，东亚地区的发病率远高于欧美地区。

我国是胃癌发病例数最多的国家，约占全世界胃癌患者的42%。

多数患者确诊时已进入进展期，因早期胃癌常缺乏典型的临床表现，且胃镜检查普及程度不同。

中国胃肠肿瘤外科联盟收集全国85家医学中心88 340例胃癌手术患者资料，其中局部进展期胃癌比例高达70.8%。

目前，手术治疗为局部进展期胃癌的首选治疗方案，但若病情处于局部晚期阶段，则手术切除难度较大且复发率较高。

为提高胃癌的根治性切除率、改善预后，国际上广泛开展针对局部进展期胃癌治疗模式的探索。

对于初期可切除的局部进展期胃癌患者，新辅助化疗能缩小肿瘤体积，实现肿瘤降期及根除微转移，可提高手术R0率；而对于不可切除的局部进展期胃癌患者，转化治疗则为患者提供了新方向。

一、新辅助化疗（一）新辅助化疗适用人群近年来，世界各国学者针对局部进展期胃癌积极开展前瞻性临床研究，探讨新辅助治疗的疗效，并据此制订针对不同地区和患者情况的胃癌治疗指南。

根据最新版本的不同指南，新辅助化疗在适应人群范围存在差异。

NCCN的胃癌临床实践指南推荐：全身状况良好、潜在可切除病灶且临床分期为cT2~4N0~3期的患者首选新辅助化疗或新辅助放化疗，将术前辅助化疗联合术后辅助治疗模式作为临床分期≥cT2N0期胃癌的首选治疗方式。

欧洲肿瘤内科学会推荐的适用范围较NCCN更广，推荐为临床分期≥cT1N0期可切除胃癌患者。

日本胃癌协会治疗指南对局部进展期胃癌的新辅助治疗适应证相对较保守，推荐的新辅助化疗适应证为：（1）预计可R0切除但复发风险较高的患者，如cTNM ⅢA~ⅢC期［cT4，cN+，无腹膜和（或）肝转移］患者。

（2）预计可R0或R1切除但预后较差的患者，如淋巴结广泛转移、体积较大的Borrmann Ⅲ型、Borrmann Ⅳ型患者。

中国临床肿瘤学会胃癌临床指南对新辅助化疗的适应证进行明确规定，推荐临床分期Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0）胃癌和临床分期Ⅱ期（cT1~2N1~3M0及cT3~4N0M0）的胃食管结合部胃癌患者行包括SOX、XELOX、FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）DOS及FLOT 方案的新辅助治疗。

2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文）摘要在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。

D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。

围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。

NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。

然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。

本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。

当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。

本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。

其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。

既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。

多项大型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。

近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。

NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。

局部不可切除的进展期胃癌转化治疗研究进展作者：许群英解继胜蒙以良来源：《右江医学》2024年第02期【关键词】局部不可切除；进展期胃癌；外科手术；转化治疗；进展中图分类号： R735.2文献标志码： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.011根据《CACA胃癌整合诊治指南（精简版）》等资料［1-2］显示，胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率排名第5位，病死率排名第4位，在中国的恶性肿瘤中发病率和病死率均排名第3位。

我国每年新发胃癌病例超过67.9万例，死亡人数高达49.8万例。

由于我国人口老龄化的加剧，胃癌的发病率和病死率逐渐增加，严重威胁患者的健康和增加社会的医疗负担［3］。

目前国内仍缺乏有效的胃癌普查手段，导致多数患者在被确诊时已处于肿瘤进展期，约占90%［4］。

对于进展期胃癌患者而言，手术是其中一种主要的治疗手段，也是唯一能治愈進展期胃癌的方法。

然而，仅有50%的患者能够实现R0切除，另外50%的患者无法获得R0切除，并且术后癌症复发和转移的风险显著增加［5］。

随着医疗技术的不断发展，转化治疗逐渐应用于晚期肿瘤患者的临床治疗。

通过放疗、化疗、介入治疗和靶向治疗等综合手段，原本不可切除的肿瘤可以实现“降期”和“缩瘤”，最终达到可切除的状态，以降低术后肿瘤复发和转移的风险，并延长患者的生存期，提高生活质量［6］。

近年来，转化治疗逐渐成为临床研究的热点。

各国医学专家针对不可切除胃癌患者提出了各种“转化治疗”的新策略，但尚未形成统一标准。

国内关于胃癌转化治疗的研究报道也相对较少。

本文综述了局部不可切除的进展期胃癌的治疗现状、转化治疗的意义与适用范围，以及转化治疗在该类胃癌中的应用。

旨在为不可切除进展期胃癌患者的临床治疗提供重要指导依据。

1 不可切除的进展期胃癌治疗现状胃癌起病较隐匿，初次确诊时无法对肿瘤病灶实施R0切除，且术后存在肿瘤残留的进展期胃癌称为不可切除胃癌。

2021肝癌转化治疗中国专家共识(全文)摘要：中国肝癌病人总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。

随着系统治疗的进步，中晚期肝癌的疗效已显著改善，多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。

本文总结了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，并推动该领域研究和临床实践奠定了基础。

肝癌治疗现状和问题：原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，中国肝癌病人的总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。

虽然早期肝癌适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，但大多数中国肝癌病人在初诊时已属于中晚期，需要接受以非手术局部治疗和系统治疗为主的治疗。

虽然少数中晚期病人接受手术切除可能超过非手术治疗，但总体而言，术后短期复发率较高，多数病人术后生存不理想。

肝癌转化治疗的意义：国内许多中心已积累了肝癌转化治疗经验，初步结果显示转化治疗是提高中晚期肝癌病人生存的重要途径。

多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。

转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，是推动该领域研究和临床实践的基础。

肝癌转化治疗的共识：由XXX肝癌专业委员会转化治疗协作组发起，制订了《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》。

该共识凝聚了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，结合符合我国国情的临床实践，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，推动该领域研究和临床实践奠定了基础。

近年来，肝癌的非手术治疗取得了显著进展。

药物治疗，特别是抗血管生成药物联合免疫治疗，用于晚期或不可切除肝癌的治疗，可获得30%左右的客观缓解率，病人中位生存期也提高到20个月左右。

国内有多种药物可供选择，治疗费用较前大幅度下降，部分药物已纳入医保支付。

预期这类治疗将很快在中晚期肝癌中得以广泛使用。

另一方面，肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段，也通过技术和药物的改进以及与其他治疗方式的联合，不仅在缩小肿瘤、控制癌栓方面获得较以往更好的效果，病人生存也得以改善。

胃癌治疗的最新研究进展前言胃癌是一个全球性的健康挑战。

2020年胃癌新增病例1089103例，死亡768793例，是全球第五大常见癌症和第四大癌症死亡原因。

胃癌的流行病学分布因性别和地理区域而异，男性的发病率是女性的两倍，东亚和东欧的发病率更高。

胃癌通常可以根据两个解剖亚型分类，此外也包括不同的组织学和分子亚型。

晚期胃癌和胃食管交接部癌（GOJC）患者的预后较差，5年相对生存率为6%。

尽管化疗和手术方案有所改善，但这些患者的预后仍然很差。

在晚期胃癌中，只有曲妥珠单抗和一些免疫检查点抑制剂，如nivolumab和pembrolizumab以及化疗，分别在HER2阳性和PD-L 1阳性肿瘤患者中显示出一致和可靠的疗效。

目前，针对胃癌和胃食管癌的内在特征，多种药物正在进行II期和III期临床试验，这些试验涉及靶向药物或免疫疗法，部分已经显示出良好的应用前景，有望改善胃癌患者的预后和生存。

胃癌的分子特征约40%的胃癌在编码受体酪氨酸激酶蛋白（RTK）的基因中有扩增，如EGFR、ERBB2（HER2）、ERBB3、FGFR2、JAK2和MET、KRAS或NRAS、细胞周期介质和VEGFA。

开发中的大多数胃癌II期和III期临床试验都是针对这些分子异常的治疗药物。

2014年，癌症基因组图谱（TCGA）计划确定了四种胃癌亚型：E BV、微卫星不稳定型（MSI）、染色体不稳定型（CIN）和基因组稳定型。

分子亚型与预后相关，MSI和EBV亚型切除胃癌肿瘤的患者术后进展似乎比其他肿瘤亚型患者好，基因组稳定的胃癌患者无复发生存率最差，CIN亚型患者从辅助化疗中获益最多。

在转移性环境中， M SI-H的肿瘤患者对免疫检查点抑制剂（ICI）的治疗有最大反应。

这些分子特征显示了患者间的异质性，这是一系列II期和III 期临床试验失败的主要原因。

此外，高达36%的胃癌表现出空间内异质性，原发性和转移性病变之间存在不一致。

当比较靶向治疗前后同一患者的肿瘤样本时，还显示出时间异质性。

2021单孔腹腔镜胃癌根治术的研究进展（全文）摘要胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率较高，严重地威胁着人们的健康。

腹腔镜胃癌根治性切除术是胃恶性肿瘤外科治疗的主要方式之一，其在临床中的应用已有近30年历史。

随着微创理念的深化及患者对美容需求的不断提高，单孔腹腔镜技术应运而生。

自2010年首次报道单孔腹腔镜胃癌手术以来，其手术安全性逐渐得到了初步证实，但此结果仍需前瞻性随机对照研究进一步验证。

单孔腹腔镜胃癌手术与传统腹腔镜胃癌手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻和术后恢复快等优势，因此备受外科医师青睐。

同时，由于单孔腹腔镜胃癌根治术的学习曲线长、手术难度大、技术要求高，限制了其在临床应用中的推广。

目前针对单孔腹腔镜胃癌根治术仍存在着难点、争议和困惑，本文将就此展开回顾和展望。

自1994年日本Kitano教授首次报道腹腔镜辅助下远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌根治术已历经27年的发展，其手术适应证已从早期胃癌扩展至进展期胃癌。

相较于传统的开腹手术，腹腔镜胃癌手术具有术中出血少、术后恢复时间短、术后疼痛轻以及并发症少等优势，因此备受外科医师青睐。

随着腹腔镜技术的逐渐发展，患者对美容需求的不断提高，以及加速康复外科和术后无管化等微创理念的深入，追求更加微创的操作成为外科医师的新关注点。

这也促使腹腔镜手术由多孔手术向减孔、单孔，甚至无孔而经自然腔道进行手术的过渡与转变。

1969年，Wheeless成功开展了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，这是单孔腹腔镜手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）首次应用于临床。

此后，SILS陆续被应用于阑尾切除术和全子宫切除术等手术中。

SILS是基于更加微创、美观的医患需求应运而生的一种微创外科技术，它通过绕脐切口置入腹腔镜操作器械进行手术，术后仅在脐周留有难以辨认的手术瘢痕，因此又称"无瘢痕"手术。

与传统多孔腹腔镜胃癌手术相比，SILS胃癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但也存在操作难度高、肿瘤学根治效果不明确和学习曲线可能更长等不可忽视的挑战。

2024晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题摘要晚期胃癌异质性强、预后差，既往治疗策略以系统姑息治疗为主。

转化治疗旨在对初始不可切除肿瘤经综合治疗后，降低肿瘤分期并完整切除肿瘤, 从而改善患者预后。

近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长生存时间。

同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。

然而，由于晚期胃癌在局部分期、肿瘤转移部位和分子分型等方面极为复杂，其转化治疗仍存在诸多争议和尚待解决的问题。

笔者深度剖析国内外胃癌转化治疗的相关研究进展，探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。

关键词胃肿瘤；晚期；转化治疗；免疫治疗；多学科协作治疗胃癌是我国常见恶性肿瘤，临床实践中10%~35%的患者确诊时已发展为不可切除晚期胃癌，5年生存率仅10% [1 ]o肿瘤转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。

胃癌转化治疗的核心是通过综合应用术前放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段, 缩小初始不可切除肿瘤的体积，使原发灶和转移灶均可达到RO切除，最终目标为改善患者生存。

对于晚期胃癌，以往以药物治疗为主，手术只适用于存在出血、梗阻、穿孔等并发症情况。

前瞻性REGATTA研究结果显示：对于局限性转移晚期胃癌，与单纯姑息性化疗比较，姑息手术联合化疗不能改善患者预后[2 ]o近年来，随着术前精准诊断和治疗、多学科团队(multidisciplinary team , MDT)协作的广泛开展，以及外科手术技术的进步，部分晚期胃癌可通过转化治疗获得RO手术切除，延长患者生存时间。

少部分患者通过转化治疗可达到病理学完全缓解(pathologic complete response , pCR )的治疗效果。

因此，晚期胃癌通过转化治疗行手术切除的临床效果再次受到关注。

笔者对国内外胃癌转化治疗的相关研究进展进行系统阐述,探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。

2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读（全文）更新要点一：指南框架的更新相较于2020版，新版《CSCO胃癌诊疗指南》进一步将晚期转移性胃癌的治疗细分为转移性胃癌的治疗与支持治疗两部分，前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。

更新要点二：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐具体内容：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A 类证据）”；Ⅲ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。

更新依据：CheckMate 649研究建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5、HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。

该研究评估了纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。

初步分析结果显示，在CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗与化疗相比能显著降低死亡风险（29%），中位总生存期（OS）达到14.4个月，较化疗组延长3.3个月。

次要研究终点分析显示，在CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗对比化疗均观察到显著的无进展生存期（PFS）获益，获益随CPS评分提高而增加。

此外，2021 AACR公布的CheckMate 649研究中国人群的数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。

总人群中纳武利尤单抗+化疗组的中位OS为14.3个月，中位PFS 为8.3个月，ORR为59%。

此外，ATTRACTION-4研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。

中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。