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2021年进展期胃癌围手术期治疗的探索与思考（全文）摘要进展期胃癌患者的围手术期治疗是提高胃癌整体疗效、改善预后的重要环节。
可切除胃癌围手术期治疗的主要模式为D1/D2手术+围手术期化疗、D0/D1手术+辅助放化疗和D2手术+辅助化疗。
多年来，业内围绕如何进一步优化胃癌围手术期治疗模式开展了大量临床研究，包括术后放化疗模式的优化、围手术期化疗模式的优化；并探索了术前放化疗、靶向治疗和免疫治疗在进展期胃癌围手术期中的治疗。
虽然经历了近20年的发展与探索，进展期胃癌的围手术期治疗模式目前已经日趋成熟，但仍遗留了一些核心问题急需解决，包括进展期胃癌围手术期治疗获益人群的选择尚未完全明确，疗效评价体系存在局限性，新辅助治疗前的腹腔镜探查尚不够重视，食管胃结合部肿瘤诊治模式的探索和研究尚显不足等。
我们应该在临床实践中充分结合目前临床研究数据，通过多学科诊疗模式，在对患者特征进行多方位的分析基础上，遵循规范化诊治的原则，拟定最合理的治疗策略，最终使患者获益。
据2019年全国癌症报告数据显示：中国每年胃癌新发病例约63万例，因胃癌死亡人数约50万例。
在所有新发病例中，有超过80%的患者为进展期胃癌[1]。
对于进展期胃癌，特别是ⅢB及ⅢC期的患者，其根治术后的5年总生存率仍难以突破50%[1]。
因此，多种治疗手段在围手术期的合理运用以改善这些患者的整体预后，成为胃癌治疗领域非常重要的研究方向。
胃癌的围手术期治疗是指在胃癌手术前和（或）后进行的放疗或药物治疗，其最终目的在于减少复发、改善预后。
值得注意的是，既往的术前治疗局限于可切除胃癌领域，但随着新药及其他治疗手段的不断丰富，部分原本不可切除的胃癌患者也成功地实现了向R0切除的转化，并获得了长期无瘤生存。
因此，对于这两种不同的术前治疗，分别称为新辅助治疗及转化治疗。
治疗人群是两者重要的差异，新辅助治疗主要针对可切除胃癌，其目的为了提高R0切除、消灭微转移灶，从而提高总生存率，新辅助治疗一般进行2~4个周期；而转化治疗主要针对部分可能实现R0切除的晚期胃癌，进行4~6周期药物等治疗后评价疗效，选择合适病例进行手术切除。
局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版胃癌是全世界常见恶性肿瘤之一，其发病率在东西方差异较大，东亚地区的发病率远高于欧美地区。
我国是胃癌发病例数最多的国家，约占全世界胃癌患者的42%。
多数患者确诊时已进入进展期，因早期胃癌常缺乏典型的临床表现，且胃镜检查普及程度不同。
中国胃肠肿瘤外科联盟收集全国85家医学中心88 340例胃癌手术患者资料，其中局部进展期胃癌比例高达70.8%。
目前，手术治疗为局部进展期胃癌的首选治疗方案，但若病情处于局部晚期阶段，则手术切除难度较大且复发率较高。
为提高胃癌的根治性切除率、改善预后，国际上广泛开展针对局部进展期胃癌治疗模式的探索。
对于初期可切除的局部进展期胃癌患者，新辅助化疗能缩小肿瘤体积，实现肿瘤降期及根除微转移，可提高手术R0率；而对于不可切除的局部进展期胃癌患者，转化治疗则为患者提供了新方向。
一、新辅助化疗（一）新辅助化疗适用人群近年来，世界各国学者针对局部进展期胃癌积极开展前瞻性临床研究，探讨新辅助治疗的疗效，并据此制订针对不同地区和患者情况的胃癌治疗指南。
根据最新版本的不同指南，新辅助化疗在适应人群范围存在差异。
NCCN的胃癌临床实践指南推荐：全身状况良好、潜在可切除病灶且临床分期为cT2~4N0~3期的患者首选新辅助化疗或新辅助放化疗，将术前辅助化疗联合术后辅助治疗模式作为临床分期≥cT2N0期胃癌的首选治疗方式。
欧洲肿瘤内科学会推荐的适用范围较NCCN更广，推荐为临床分期≥cT1N0期可切除胃癌患者。
日本胃癌协会治疗指南对局部进展期胃癌的新辅助治疗适应证相对较保守，推荐的新辅助化疗适应证为：（1）预计可R0切除但复发风险较高的患者，如cTNM ⅢA~ⅢC期［cT4，cN+，无腹膜和（或）肝转移］患者。
（2）预计可R0或R1切除但预后较差的患者，如淋巴结广泛转移、体积较大的Borrmann Ⅲ型、Borrmann Ⅳ型患者。
中国临床肿瘤学会胃癌临床指南对新辅助化疗的适应证进行明确规定，推荐临床分期Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0）胃癌和临床分期Ⅱ期（cT1~2N1~3M0及cT3~4N0M0）的胃食管结合部胃癌患者行包括SOX、XELOX、FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）DOS及FLOT 方案的新辅助治疗。
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文）摘要在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。
D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。
围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。
NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。
然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。
本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。
当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。
本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。
其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。
既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。
多项大型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。
近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。
NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。
局部不可切除的进展期胃癌转化治疗研究进展作者：许群英解继胜蒙以良来源：《右江医学》2024年第02期【关键词】局部不可切除；进展期胃癌；外科手术；转化治疗；进展中图分类号： R735.2文献标志码： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.011根据《CACA胃癌整合诊治指南（精简版）》等资料［1-2］显示，胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率排名第5位，病死率排名第4位，在中国的恶性肿瘤中发病率和病死率均排名第3位。
我国每年新发胃癌病例超过67.9万例，死亡人数高达49.8万例。
由于我国人口老龄化的加剧，胃癌的发病率和病死率逐渐增加，严重威胁患者的健康和增加社会的医疗负担［3］。
目前国内仍缺乏有效的胃癌普查手段，导致多数患者在被确诊时已处于肿瘤进展期，约占90%［4］。
对于进展期胃癌患者而言，手术是其中一种主要的治疗手段，也是唯一能治愈進展期胃癌的方法。
然而，仅有50%的患者能够实现R0切除，另外50%的患者无法获得R0切除，并且术后癌症复发和转移的风险显著增加［5］。
随着医疗技术的不断发展，转化治疗逐渐应用于晚期肿瘤患者的临床治疗。
通过放疗、化疗、介入治疗和靶向治疗等综合手段，原本不可切除的肿瘤可以实现“降期”和“缩瘤”，最终达到可切除的状态，以降低术后肿瘤复发和转移的风险，并延长患者的生存期，提高生活质量［6］。
近年来，转化治疗逐渐成为临床研究的热点。
各国医学专家针对不可切除胃癌患者提出了各种“转化治疗”的新策略，但尚未形成统一标准。
国内关于胃癌转化治疗的研究报道也相对较少。
本文综述了局部不可切除的进展期胃癌的治疗现状、转化治疗的意义与适用范围，以及转化治疗在该类胃癌中的应用。
旨在为不可切除进展期胃癌患者的临床治疗提供重要指导依据。
1 不可切除的进展期胃癌治疗现状胃癌起病较隐匿，初次确诊时无法对肿瘤病灶实施R0切除，且术后存在肿瘤残留的进展期胃癌称为不可切除胃癌。
2021肝癌转化治疗中国专家共识(全文)摘要：中国肝癌病人总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。
随着系统治疗的进步，中晚期肝癌的疗效已显著改善，多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。
本文总结了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，并推动该领域研究和临床实践奠定了基础。
肝癌治疗现状和问题：原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，中国肝癌病人的总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。
虽然早期肝癌适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，但大多数中国肝癌病人在初诊时已属于中晚期，需要接受以非手术局部治疗和系统治疗为主的治疗。
虽然少数中晚期病人接受手术切除可能超过非手术治疗，但总体而言，术后短期复发率较高，多数病人术后生存不理想。
肝癌转化治疗的意义：国内许多中心已积累了肝癌转化治疗经验，初步结果显示转化治疗是提高中晚期肝癌病人生存的重要途径。
多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。
转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，是推动该领域研究和临床实践的基础。
肝癌转化治疗的共识：由XXX肝癌专业委员会转化治疗协作组发起，制订了《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》。
该共识凝聚了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，结合符合我国国情的临床实践，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，推动该领域研究和临床实践奠定了基础。
近年来，肝癌的非手术治疗取得了显著进展。
药物治疗，特别是抗血管生成药物联合免疫治疗，用于晚期或不可切除肝癌的治疗，可获得30%左右的客观缓解率，病人中位生存期也提高到20个月左右。
国内有多种药物可供选择，治疗费用较前大幅度下降，部分药物已纳入医保支付。
预期这类治疗将很快在中晚期肝癌中得以广泛使用。
另一方面，肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段，也通过技术和药物的改进以及与其他治疗方式的联合，不仅在缩小肿瘤、控制癌栓方面获得较以往更好的效果，病人生存也得以改善。
胃癌治疗的最新研究进展前言胃癌是一个全球性的健康挑战。
2020年胃癌新增病例1089103例，死亡768793例，是全球第五大常见癌症和第四大癌症死亡原因。
胃癌的流行病学分布因性别和地理区域而异，男性的发病率是女性的两倍，东亚和东欧的发病率更高。
胃癌通常可以根据两个解剖亚型分类，此外也包括不同的组织学和分子亚型。
晚期胃癌和胃食管交接部癌（GOJC）患者的预后较差，5年相对生存率为6%。
尽管化疗和手术方案有所改善，但这些患者的预后仍然很差。
在晚期胃癌中，只有曲妥珠单抗和一些免疫检查点抑制剂，如nivolumab和pembrolizumab以及化疗，分别在HER2阳性和PD-L 1阳性肿瘤患者中显示出一致和可靠的疗效。
目前，针对胃癌和胃食管癌的内在特征，多种药物正在进行II期和III期临床试验，这些试验涉及靶向药物或免疫疗法，部分已经显示出良好的应用前景，有望改善胃癌患者的预后和生存。
胃癌的分子特征约40%的胃癌在编码受体酪氨酸激酶蛋白（RTK）的基因中有扩增，如EGFR、ERBB2（HER2）、ERBB3、FGFR2、JAK2和MET、KRAS或NRAS、细胞周期介质和VEGFA。
开发中的大多数胃癌II期和III期临床试验都是针对这些分子异常的治疗药物。
2014年，癌症基因组图谱（TCGA）计划确定了四种胃癌亚型：E BV、微卫星不稳定型（MSI）、染色体不稳定型（CIN）和基因组稳定型。
分子亚型与预后相关，MSI和EBV亚型切除胃癌肿瘤的患者术后进展似乎比其他肿瘤亚型患者好，基因组稳定的胃癌患者无复发生存率最差，CIN亚型患者从辅助化疗中获益最多。
在转移性环境中， M SI-H的肿瘤患者对免疫检查点抑制剂（ICI）的治疗有最大反应。
这些分子特征显示了患者间的异质性，这是一系列II期和III 期临床试验失败的主要原因。
此外，高达36%的胃癌表现出空间内异质性，原发性和转移性病变之间存在不一致。
当比较靶向治疗前后同一患者的肿瘤样本时，还显示出时间异质性。
2021单孔腹腔镜胃癌根治术的研究进展（全文）摘要胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率较高，严重地威胁着人们的健康。
腹腔镜胃癌根治性切除术是胃恶性肿瘤外科治疗的主要方式之一，其在临床中的应用已有近30年历史。
随着微创理念的深化及患者对美容需求的不断提高，单孔腹腔镜技术应运而生。
自2010年首次报道单孔腹腔镜胃癌手术以来，其手术安全性逐渐得到了初步证实，但此结果仍需前瞻性随机对照研究进一步验证。
单孔腹腔镜胃癌手术与传统腹腔镜胃癌手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻和术后恢复快等优势，因此备受外科医师青睐。
同时，由于单孔腹腔镜胃癌根治术的学习曲线长、手术难度大、技术要求高，限制了其在临床应用中的推广。
目前针对单孔腹腔镜胃癌根治术仍存在着难点、争议和困惑，本文将就此展开回顾和展望。
自1994年日本Kitano教授首次报道腹腔镜辅助下远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌根治术已历经27年的发展，其手术适应证已从早期胃癌扩展至进展期胃癌。
相较于传统的开腹手术，腹腔镜胃癌手术具有术中出血少、术后恢复时间短、术后疼痛轻以及并发症少等优势，因此备受外科医师青睐。
随着腹腔镜技术的逐渐发展，患者对美容需求的不断提高，以及加速康复外科和术后无管化等微创理念的深入，追求更加微创的操作成为外科医师的新关注点。
这也促使腹腔镜手术由多孔手术向减孔、单孔，甚至无孔而经自然腔道进行手术的过渡与转变。
1969年，Wheeless成功开展了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，这是单孔腹腔镜手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）首次应用于临床。
此后，SILS陆续被应用于阑尾切除术和全子宫切除术等手术中。
SILS是基于更加微创、美观的医患需求应运而生的一种微创外科技术，它通过绕脐切口置入腹腔镜操作器械进行手术，术后仅在脐周留有难以辨认的手术瘢痕，因此又称"无瘢痕"手术。
与传统多孔腹腔镜胃癌手术相比，SILS胃癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但也存在操作难度高、肿瘤学根治效果不明确和学习曲线可能更长等不可忽视的挑战。
2024晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题摘要晚期胃癌异质性强、预后差，既往治疗策略以系统姑息治疗为主。
转化治疗旨在对初始不可切除肿瘤经综合治疗后，降低肿瘤分期并完整切除肿瘤, 从而改善患者预后。
近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长生存时间。
同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。
然而，由于晚期胃癌在局部分期、肿瘤转移部位和分子分型等方面极为复杂，其转化治疗仍存在诸多争议和尚待解决的问题。
笔者深度剖析国内外胃癌转化治疗的相关研究进展，探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
关键词胃肿瘤；晚期；转化治疗；免疫治疗；多学科协作治疗胃癌是我国常见恶性肿瘤，临床实践中10%~35%的患者确诊时已发展为不可切除晚期胃癌，5年生存率仅10% [1 ]o肿瘤转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。
胃癌转化治疗的核心是通过综合应用术前放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段, 缩小初始不可切除肿瘤的体积，使原发灶和转移灶均可达到RO切除，最终目标为改善患者生存。
对于晚期胃癌，以往以药物治疗为主，手术只适用于存在出血、梗阻、穿孔等并发症情况。
前瞻性REGATTA研究结果显示：对于局限性转移晚期胃癌，与单纯姑息性化疗比较，姑息手术联合化疗不能改善患者预后[2 ]o近年来，随着术前精准诊断和治疗、多学科团队(multidisciplinary team , MDT)协作的广泛开展，以及外科手术技术的进步，部分晚期胃癌可通过转化治疗获得RO手术切除，延长患者生存时间。
少部分患者通过转化治疗可达到病理学完全缓解(pathologic complete response , pCR )的治疗效果。
因此，晚期胃癌通过转化治疗行手术切除的临床效果再次受到关注。
笔者对国内外胃癌转化治疗的相关研究进展进行系统阐述,探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读（全文）更新要点一：指南框架的更新相较于2020版，新版《CSCO胃癌诊疗指南》进一步将晚期转移性胃癌的治疗细分为转移性胃癌的治疗与支持治疗两部分，前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。
更新要点二：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐具体内容：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A 类证据）”；Ⅲ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。
更新依据：CheckMate 649研究建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5、HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。
该研究评估了纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。
初步分析结果显示，在CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗与化疗相比能显著降低死亡风险（29%），中位总生存期（OS）达到14.4个月，较化疗组延长3.3个月。
次要研究终点分析显示，在CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗对比化疗均观察到显著的无进展生存期（PFS）获益，获益随CPS评分提高而增加。
此外，2021 AACR公布的CheckMate 649研究中国人群的数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。
总人群中纳武利尤单抗+化疗组的中位OS为14.3个月，中位PFS 为8.3个月，ORR为59%。
此外，ATTRACTION-4研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。
中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。
2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读(全文)2021年CSCO胃癌诊疗指南已经更新，主要针对晚期转移性胃癌的治疗进行了细分。
新版指南将治疗分为转移性胃癌治疗和支持治疗两部分。
前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者则包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。
此外，新版指南还对HER2阴性胃癌的一线治疗进行了更新。
具体内容为：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增了“PD-L1CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A类证据）”，Ⅲ级推荐新增了“PD-L1CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。
这意味着免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗中得到了更多的推荐。
根据2020年ASCO-GI会议公布的一项研究，帕博利珠单抗在MSI-H晚期胃癌/胃食管结合部腺癌的治疗中表现出更好的OS和PFS，以及更高的ORR。
此外，MSI-H状态可以作为预测帕博利珠单抗治疗效果的生物标志物。
针对HER2阳性胃癌，经批准的生物类似药可以替代曲妥珠单抗。
汉曲优是一种生物类似药，已经获得转移性乳腺癌、早期乳腺癌和转移性胃癌三个适应证。
此外，ADC药物是目前的研究热点，DESTINY-Gastric 01研究和RC48-C008研究都显示出良好的疗效和安全性。
总的来说，2021版胃癌CSCO指南更关注中国人群的研究数据，贴近临床实践。
抗HER2靶向治疗的发展为患者提供了更多治疗选择。
自2018年起，免疫治疗已成为胃癌治疗中不可或缺的一部分。
在过去的几年中，胃癌免疫治疗的推荐等级不断提高，从三线治疗逐渐向一线、二线治疗推进，从Ⅲ级推荐至Ⅱ级、Ⅰ级推荐，这一趋势改变了胃癌治疗的格局。
如今，随着时间的推移，免疫治疗已经成为晚期胃癌一线治疗的重要组成部分，与化疗联合使用，形成一种新的治疗模式。
这种免疫联合化疗的治疗方案已经被广泛应用，并取得了良好的疗效。
总体而言，免疫治疗的加入为胃癌治疗带来了新的希望，为患者提供了更多的选择，同时也促使医学界不断探索更有效的治疗手段，以期提高治疗的成功率和生存率。
对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗。
抗肿瘤药物包括：化疗药物、分子靶向药物、免疫检查点抑剂。
化疗药物：比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。
靶向药物：目前进入临床实践的仅限抗HER2药物曲妥珠单抗和抗血管生成通路药物阿帕替尼，尚缺乏其他有效的分子靶向物。
免疫检查点抑制剂：PD-1单抗在晚期胃癌治疗已取得突破性进展。
胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，鼓励我国患者积极参与临床研究。
局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注介入治疗的价值和时机。
若人群选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量；强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。
抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状态的维持、并发症的积极防治。
更新要点：转移性胃癌的药物治疗选择HER2阴性胃癌的一线治疗I级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（IA类证据）”；III级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（IB类证据）”注释增加：ATTRCTION-04、CheckMate 649研究结果描述。
免疫检查点抑制剂单药在晚期一线治疗地位尚未确立，鼓励患者参加相关临床研究。
CheckMate 649研究是一项具有改变临床实践意义的临床研究，建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5 HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。
该研究评估了纳武利尤单抗+化疗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。
初步分析结果显示，与化疗（11.1个月）相比，纳武利尤单抗+化疗（14.4个月）可显著改善PD-L1 CPS≥5患者的中位总生存期（OS）。
2021 AACR公布的中国人群数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及ITT患者中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。
2021版CSCO胃癌指南更新要点解读，速看！2021年4⽉23-24⽇，中国临床肿瘤学会（C S C O）指南⼤会在北京顺利召开，在C S C O指南⼤会上数⼗位专家学者分别对2021版不同癌种的C S C O指南更新内容进⾏了全⽅位的解读。
在消化道肿瘤专场，中⼭⼤学肿瘤防治中⼼王风华教授和北京⼤学肿瘤医院张⼩⽥教授分别就转移性胃癌和⾮转移性胃癌的指南更新进⾏解读，让我们⼀起来看看吧！转移性胃癌中⼭⼤学肿瘤防治中⼼王风华教授对于⽆⼿术根治机会或转移性胃癌患者⽽⾔，⽬前仍是采取以全⾝药物治疗为主的综合治疗。
其中包括已经有丰富临床实践经验的化疗药物、针对抗H E R2、抗⾎管⽣成治疗的靶向药物以及最近取得突破性进展的免疫检查点抑制剂P D-1单抗。
⽽局部治疗如姑息⼿术、放疗、腹腔灌注及介⼊治疗在合适的时机、合适的⼈群中应⽤，同样有助于延长患者的⽣存期，并提⾼⽣活质量。
那么在2021版C S C O胃癌指南中，转移性胃癌的治疗有何更新呢？HER2阴性转移性胃癌⼀线治疗⾸先，在对于HER2阴性、PD-1 CPS≥5的转移性胃癌患者，化疗（FOLFOX（奥沙利铂亚叶酸钙氟尿嘧啶）/XELOX（卡培他滨奥沙利铂））联合纳武利尤单抗作为⼀线治疗的Ⅰ级推荐，其主要的证据⽀撑是CheckMate-649研究，结果显⽰，与单纯化疗组相⽐，纳武利尤单抗联合化疗在PD-1 CPS≥5的转移性胃癌患者中，总⽣存率（OS）和⽆进展⽣存期（PFS）均明显获益，降低32%的进展或死亡风险。
⽽对于H E R2阴性、P D-1 C P S≥1的转移性胃癌患者，帕博利珠单抗则作为⼀线治疗的Ⅲ级推荐，主要依据K E Y N OT E-062Ⅲ研究成果：对⽐化疗组，接受帕博利珠单抗治疗的P D-1 C P S≥1亚洲⼈群，其死亡风险下降46%。
⼆线治疗在2020版的C S C O胃癌指南中，帕博利珠单抗和纳武利尤单抗作为具有⾼度微卫星不稳定性（MS I-H）或错配修复缺陷（d MMR）实体瘤⼆线或三线治疗，是以注释的形式体现。
2021 ASCO：肺癌重磅研究进展（全文）2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会将于6月4日至8日在线上举行，作为肿瘤学界规模最大、受众最多的盛会之一，ASCO年会将向各界学者展示最新的前沿进展。
目前大多数摘要已在官网公布具体内容，今年最受关注的肺癌领域将有哪些重要研究进展？速来围观。
EGFR靶点1.EGFR一线治疗新进展阿美替尼一线治疗表皮生长因子受体（EGFR）突变肺癌患者，中位无进展生存期（mPFS）达19.3个月（Abstr 9013）阿美替尼是我国首个自主研发的三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI），用于二线治疗T790M突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
本次会议上将公布Ⅲ期AENEAS研究结果，强有力地证明其一线治疗获益。
研究共入组429例携带EGFR19外显子缺失或L858R突变的晚期NSCLC患者，1：1随机接受阿美替尼或吉非替尼治疗。
研究结果显示，与吉非替尼相比，使用阿美替尼作为一线治疗的患者，PFS及持续缓解时间（DOR）均显著延长——mPFS 19.3个月vs 9.9个月（HR0.46，P<0.0001），mDOR 18.1个月vs 8.3个月（HR 0.38 , P<0.0001）。
安全性方面，阿美替尼组安全可控。
2.EGFR 20ins新进展DZD9008用于EGFR 20号外显子插入突变（EGFR 20ins）NSCLC 患者，疾病控制率（DCR）高达90.3%（Abstr 9008）DZD9008是一种针对EGFR/HER2 20ins突变设计的小分子化合物。
在此次会议上报道的研究中，共纳入97例EGFR/HER2突变的NSCLC，接受DZD9008 的剂量为50 mg 至400 mg。
结果显示，DZD9008最佳耐受剂量为400mg，常见的3级不良反应为腹泻（5.2%）和皮疹（1%）。
56例患者（42.9%的患者脑转移）接受了疗效评估。
当DZD9008剂量为每日一次300mg时，客观缓解率（ORR）为48.4%（15/31），DCR为90.3%（28/31）。
基层医院消化系统肿瘤的诊治及进展答案2024年华医网继续教育目录一、晚期胃癌的治疗策略 (1)二、晚期结直肠癌的规范化治疗 (3)三、 CSCO食管癌诊疗指南2022版更新解读 (5)四、食管癌的靶向及免疫治疗 (7)五、胰腺癌与维生素摄入之间的关系 (9)六、评估立体定向体外放射治疗局部晚期和临界可切除胰腺癌的疗效 (11)七、常见消化系统肿瘤的病理解读 (12)八、胃癌分子分型及生物标志物研究概况 (14)九、晚期胃癌的免疫治疗进展及探索 (16)十、晚期胃癌抗血管生成治疗的进展与展望 (18)十一、晚期食管癌免疫治疗的现况及展望 (20)十二、上消化道早期癌ESD策略初探 (22)十三、中国早期胃癌筛查流程专家共识意见 (24)十四、消化道早癌内镜诊疗规范 (26)十五、早期胃癌微创治疗的临床选择 (28)一、晚期胃癌的治疗策略1.胃癌TNM分期中T4a是（）A.侵犯黏膜下层B.侵犯固有肌层C.侵犯临近结构D.侵犯脏层腹膜E.远处转移参考答案：D2.细胞毒类药物治疗策略改进包括（）A.剂型优化B.剂量优化C.途径多样D.安全便捷E.以上都是参考答案：E3.晚期胃癌靶向药物的一线治疗研究成功的是（）A.贝伐单抗B.西妥昔单抗C.帕尼单抗D.曲妥珠单抗E.拉帕替尼参考答案：D4.目前胃癌靶向治疗包括（）A.吉非替尼和阿帕替尼B.阿帕替尼和曲妥珠单抗C.吉非替尼和曲妥珠单抗D.阿帕替尼和帕妥珠单抗E.吉非替尼和帕妥珠单抗参考答案：B5.我国胃癌患者在确诊时大多处于（）A.超早期B.初期C.进展期D.局部晚期E.晚期参考答案：C二、晚期结直肠癌的规范化治疗1.结直肠癌分子标记物不包括（）A.RASB.BRAFC.MMRD.HER2E.MSI D参考答案：D2.（K）RASWT右半结肠癌，（）有优势A.西妥昔单抗B.贝伐珠单抗C.帕尼单抗D.伊立替康E.5-FU参考答案：B3.下述哪项不是ESMO指南明确提出的一线治疗决策制定的驱动因素（）A.地域特点B.患者特征C.治疗特征D.肿瘤特征E.以上都不是参考答案：A4.左半结肠癌主要血供（）A.肠系膜上动脉B.肠系膜下动脉C.髂动脉D.腹主动脉E.肠动脉参考答案：B5.分子靶向治疗的靶点是（）A.细胞受体B.信号转导C.细胞周期D.血管生成E.以上都是参考答案：E三、CSCO食管癌诊疗指南2022版更新解读1.中国食管癌的主要病理类型是（）A.小细胞癌B.腺癌C.鳞状细胞癌D.未分化癌E.不能明确参考答案：C2.（）的进展是2022CSCO指南更新重点A.免疫治疗B.内分泌治疗C.化疗D.放疗参考答案：A3.食管鳞癌组织中哪些因素可能能够预测免疫治疗的疗效（）A.PD-L1表达B.T淋巴细胞浸润C.肿瘤突变负荷载量D.肿瘤相关性抗原E.以上都是参考答案：E4.2022版CSCO食管癌诊疗指南中关于不可手术食管癌的根治性放化疗，描述正确是（）A.有条件的单位推荐采用调强放疗技术B.相较于二维/三维放疗技术，调强放疗可以改善总生存，降低放疗相关不良反应C.增加“小样本研究初步显示放化疗联合免疫治疗在不可手术食管癌中的安全性及疗效较好”D.以上都正确参考答案：D2022版CSCO食管癌诊疗指南中关于转移性/复发EC/GEJC的治疗更新，在“HER-2阴性腺癌”和“鳞癌”分层中对一线治疗推荐描述正确的是（）A.I级推荐“帕博利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（PD-L1 CPS≥10， 1A类）”B.I级推荐“纳武利尤单抗+顺铂+氟尿嘧啶（鳞癌）（1A类）”C.II级推荐“信迪利单抗+顺铂+紫杉醇或5-FU（1A类）”D.II级推荐“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1A类）”E.以上都正确参考答案：C四、食管癌的靶向及免疫治疗1.世界范围的年发病率排在第一位的恶性肿瘤为（）A.乳腺癌B.结直肠癌C.胃癌D.肺癌E.肝癌参考答案：D2.NCCN及CSCO推荐关于食管鳞癌2A类推荐的靶向治疗药物是哪种（）A.阿帕替尼B.安罗替尼C.阿帕替尼或安罗替尼均可D.阿帕替尼或安罗替尼均不可E.吉非替尼参考答案：B3.KEYNOTE028是免疫治疗药物在晚期食管治疗的首秀，得到了ORR及mOS的成功，分别是（）A.30% 7个月B.21.5% 8.2个月C.23.5% 7个月D.30% 8.2个月E.21.5% 7个月参考答案：A4.中国食道癌的高发地区集中在（）A.东北地区B.西北地区C.太行山地区D.东部沿海地区E.华南地区参考答案：C5.中国食管癌的主要病理类型是（）A.小细胞癌B.腺癌C.鳞状细胞癌D.未分化癌E.不能明确参考答案：C五、胰腺癌与维生素摄入之间的关系1.下述哪项不是常用的荟萃分析软件（）A.Rev ManB.StataC.RD.SPSSE.以上都是参考答案：D2.基于前瞻性研究，摄入哪些维生素能适度降低胰腺癌的发病风险（）A.维生素A 和维生素CB.维生素C 和维生素DC.维生素D 和维生素B12D.维生素D 和维生素EE.维生素A 和维生素E参考答案：C3.荟萃分析中异质性分析方法不包括（）A.Meta-regressionB.funnel plotsC.subgroup analysisD.sensitive analysisE.以上都包括参考答案：B4.什么食物中维生素D含量比较丰富（）A.牛奶B.豆浆C.海鱼D.鸡蛋E.以上都是参考答案：E5.评估发表偏倚的统计方法是（）A.funnel plots 和 Egger testB.Meta-regression 和 Egger testC.Meta-regressionD.subgroup analysis 和 funnel plotsE.subgroup analysis参考答案：A六、评估立体定向体外放射治疗局部晚期和临界可切除胰腺癌的疗效1.基于本研究，局部晚期胰腺癌的中位生存期是（）A.13.6个月B.14.1个月C.17.5个月D.18.6个月E.24个月参考答案：B2.SBRT在临床中被应用于哪些肿瘤的治疗（）A.非小细胞肺癌B.前列腺癌C.肝癌D.胰腺癌E.以上都是参考答案：E3.国际医学文献检索常用的数据库是（）A.PubMedB.EMBASEC.Cochrane LibraryD.Web of ScienceE.以上都是参考答案：E4.PFS指的是（）A.总生存期B.无进展生存期C.无病生存期D.中位生存期E.客观缓解率参考答案：B5.文章质量评估（）认为是高质量的研究A.7-9分B.8-9分C.9-10分D.6-8分E.4-6分参考答案：A七、常见消化系统肿瘤的病理解读1.进展期胃癌最常见的肉眼类型是（）A.息肉型B.浸润型C.革囊型D.粘液型E.溃疡型参考答案：E2.原发性肝癌是指（）A.肝细胞发生的癌B.胆管上皮发生的癌C.肝细胞和肝内胆管上皮发生的癌D.肝细胞和胆管上皮发生的癌E.枯否细胞的恶性肿瘤参考答案：C3.早期肝癌（小肝癌）的诊断标准是（）A.直径在1cm以下，单个瘤结节B.直径在5cm以下，不超过2个瘤结节C.直径在3cm以下，单个瘤结节D.直径在3cm以下，不超过2个瘤结节E.直径在5cm以下，单个瘤结节参考答案：D4.食管癌最主要的转移途径是（）A.直接蔓延B.淋巴道转移C.血行转移D.种植转移E.消化道内转移参考答案：B5.不符合溃疡型胃癌的描述是（）A.呈火山口状B.多大于2cmC.粘膜皱襞向溃疡集中D.边缘隆起不整齐E.底部凹凸不平参考答案：C八、胃癌分子分型及生物标志物研究概况1.与监测胃癌治疗疗效或识别肿瘤复发不相关的生物标志物是（）A.ctDNAB.CEAC.CA19-9D.PSA参考答案：D2.在胃癌中，HER2扩增占11%-16%，HER2过表达占（）A.0.15B.0.18C.0.2D.0.22参考答案：C3.TCGA基于NGS、WES、mRNA和miRNA测序定义的分子亚型是（）A.MSS/EMTB.MSIC.MSS TP53-D.MSS TP53+参考答案：B4.下列不属于Setia分型的是（）A.EBV阳性B.MSI-HC.MSS TP53+D.E-cadherin异常表达E.p53异常表达参考答案：C5.下列不属于ACRG基于患者基因表达谱确定的四种分子亚型之一的是（）A.MSIB.MSS TP53-C.MSS TP53+D.CINE.MSS/EMT参考答案：D九、晚期胃癌的免疫治疗进展及探索1.关于晚期胃癌免疫治疗的描述，正确的是（）A.≥三线研究中，基于ATTRACTION 2研究的结果，纳武利尤单抗被NMPA批准用于治疗晚期GC/GEJCB.基于KEYNOTE 811研究结果，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗已被FDA加速批准用于HER2阳性胃癌治疗C.CheckMate 649以及ORIENT-16研究结果证实了纳武利尤单抗联合化疗以及信迪利单抗联合化疗一线治疗晚期胃癌的疗效D.以上都正确参考答案：D2.下列不属于胃癌中基于组织的生物标志物的是（）A.MMR状态B.MSI鉴定C.PD-L1表达D.CEAE.TILs评估参考答案：D3.纳武利单抗≥三线治疗晚期GD/GEJC的随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期研究的主要终点是（）A.OSB.PFSC.ORRD.至缓解时间E.缓解持续时间参考答案：A4.免疫联合抗血管靶向治疗具有协同作用，以下对机制描述正确的是（）A.免疫治疗激活效应T细胞，反过来抑制肿瘤血管系统重建B.正常化的血管促进效应免疫细胞浸润，抑制它们的功能，导致肿瘤缩小C.抗血管生成药物在TME中促进血管正常化和减轻免疫抑制D.免疫刺激与肿瘤血管重建之间的反馈环抑制了自身血管正常化，最终促进了肿瘤退化参考答案：CORIENT-16研究结果证实（）联合化疗一线治疗晚期G/GEJ腺癌有显著的OS和PFS获益。
2021胃癌的流行病学现状（全文）胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）附属机构国际癌*研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的2012年全球肿瘤流行病统计数据，在全世界范围内，2012年胃癌新发病例数为951 600例，其发病率继肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌之后，在所有恶性肿瘤中排名第五，男性发病率约为女性的2倍。
胃癌的发病情况在全世界不同地区之间存在较大差异，其中，约70%的胃癌病例发生于发展中国家（约677000例），发病率较高的地区包括东亚（日本、中国、朝鲜等）、中欧、东欧以及南美等。
根据中国国家癌*中心*新统计数据，我国胃癌的发病率为31.28/10万人，位列所有肿瘤发病率的第2位，其中男性为42.93/10万人，女性为19.03/10万人，男性发病率约为女性的2倍。
胃癌的死亡率为22.04/10万人，在所有恶性肿瘤中排名第3位，其中男性为29.67/10万人，女性为14.02/10万人。
我国胃癌发病率和死亡率同样存在明显的地区差异，从西北黄土高原向东至东北辽东半岛，沿海南下胶东半岛至江、浙、闽地区为高发区，而广东、广西等省的发病率很低。
高低发病区的胃癌发病率相差17.1倍，病死率相差21.5倍。
高发病区青海、宁夏、甘肃的胃癌病死率均超过35/10万人，是全国胃癌平均病死率的1.5倍。
另外，我国胃癌的发生具有种族差异性，回族、藏族人群的胃癌发病率明显高于汉族人群，可能与两者生活、饮食习惯差异有关。
胃癌发病率的地区差异还与遗传、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染等因素有关。
Hp是一种生长在胃黏膜表面与黏膜层之间的微需氧菌。
大量研究显示，人群Hp感染率与胃癌死亡率呈正相关。
在我国胃癌高发区，成人Hp感染率在60%以上，高于胃癌低发区成人感染率（13%～30%），WHO已将其列为Ⅰ类致癌原，并明确为胃癌的危险因素。
2021胃癌精准外科治疗的研究新进展胃癌在全世界发病率占第5位，死亡率占第3位；在中国发病率占第3位，死亡率占第2位。
从病期分布来看，我国以进展期为主，50%～60%是Ⅲ期胃癌，明显高于韩国和日本。
从长期疗效来看，日韩的5年生存率可达60%～70%，而我国仅为35.9%，界于日韩和欧美之间。
近15年来，随着诊疗规范化，尤其是新药开发与手术技术的进步，我国胃癌的5年生存率提高了8.7%，在高发的前十大恶性肿瘤中处于中等偏下水平。
当今胃癌治疗仍然是以手术为主的综合治疗，随着精准外科理念的提出及推广，外科治疗已逐渐从单纯追求根治或扩大根治术，过渡到兼顾“最小创伤、最大脏器保护及快速康复”的全新理念。
因此，精准外科的内涵包括了准确的术前评估、制定临床决策、精细的手术操作、恰当的围手术期治疗等内容，笔者从这4个方面的进展情况作进一步阐述。
精准术前分期，指导治疗决策精准的术前分期、分型，对指导胃癌临床决策具有非常重要的意义，也是精准外科一个重要组成。
在众多影像学诊断方法中，一级推荐是胃镜、CT和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）；二级推荐是PET/CT、MRI以及腹腔镜探查。
EUS可有效评估胃壁的5层组织学结构，对评估T1～T3期浸润的准确性具有优势，但对于T4期以上的效果不如螺旋CT。
尤其对内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD）适应证选择必须要通过EUS来明确术前T分期。
对于N分期，EUS对N1淋巴结转移的准确率要优于N2/N3，临床中推荐常规胃镜联合EUS可提高转移淋巴结的诊断率，其准确性超过85％。
CT是目前术前评估NM分期的主要检查手段，但对8～10mm的淋巴结转移的诊断特异性不足，准确率仅为60%～75%。
MRI作为胃癌TN分期评估的备选策略，但已公认是评估肝、肺转移的金标准。
而PET/CT各大指南均未推荐用于常规的TN分期评估，常用于术前M分期，尤其常用于腹膜转移的评估。
2021年转移性或不可切除胃癌的治疗现状与进展（全文）
胃癌仍是全球癌症死亡的重要原因之一，东西方国家肿瘤的生物学差异增加了基于国际临床试验选择标准治疗的复杂性，全身化疗、放疗、手术、免疫治疗、靶向治疗在胃腺癌中均有一定疗效，而多学科治疗在胃癌治疗中有具有至关重要的作用。
胃癌的目前治疗现状、免疫和靶向治疗相关内容与最新进展。
治疗现状
01一线治疗
几种细胞毒药物在晚期胃癌中有效，包括氟尿嘧啶、铂类、紫杉烷类和伊立替康。
治疗方案的选择取决于患者的体力状况、并发症和药物的毒性。
与单药相比，联合治疗方案具有更高的有效率，并能改善患者生存。
虽然无一线标准治疗方案，氟尿嘧啶和铂类双药一般是大多数患者的基础治疗方案。
奥沙利铂被认为与顺铂同样有效，是目前大多数基础治疗方案的首选。
为获得更高的有效率、更长的PFS，对于身体状态较好并能够承受更高毒性的患者，可考虑氟尿嘧啶+奥沙利铂+多西他赛三药联合方案。
对于不适合强化疗的患者，可以考虑使用氟尿嘧啶、伊立替康或紫杉烷类单药。
对于HER2过表达或扩增患者，一线治疗应加入曲妥珠单抗。
对于PD-L1 CPS≥5患者，一线治疗可考虑加入纳武利尤单抗。
02二、三线治疗
对于转移性胃癌患者的二线治疗，细胞毒化疗可考虑一线治疗中未使用过的治疗方案。
几年前有研究显示，加入雷莫芦单抗可增强化疗的抗肿瘤活性。
III期REGARD研究显示，与安慰剂相比，雷莫芦单抗可使晚期胃腺癌患者的总生存期（OS）延长1.4个月。
III期AINBOW研究显示，二线紫杉醇+雷莫芦单抗和紫杉醇+安慰剂的中位OS分别为9.6个月和7.4个月。
在身体状态良好的晚期胃癌患者中，一线氟尿嘧啶+铂类治疗进展后，优选的二线治疗方案为紫杉醇+雷莫芦单抗；此外，也可考虑化疗单药或雷莫芦单抗单药。
III期研究已证实，tipiracil（5.7个月）对比安慰剂（3.6个月）可使难治性胃癌患者OS明显延长，目前已获FDA批准用于晚期胃癌的三线治疗。
免疫治疗
过去10年间，免疫检查点抑制剂已成为多个瘤种的新型治疗方案，包括PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4抑制剂。
01MSI-H/dMMR肿瘤及研究进展
一项研究中，癌症基因组图谱（TCGA）项目将胃癌分为4种亚型：高度微卫星不稳定（MSI-H）肿瘤、EBV阳性肿瘤、染色体不稳定肿瘤和基因组稳定肿瘤。
研究显示，在初治患者中，MSI-H患者占22%。
最近有一项研究显示，IV期患者MSI-H的发生率仅为3%。
在所有肿瘤类型中，dMMR 患者对PD-1抑制剂更有效。
KEYNOTE-158研究显示，11例胃癌患者（共24例）达到缓解，其中4例完全缓解，中位无进展期（PFS）达到11个月。
基于此，帕博利珠单抗获FDA批准用于既往治疗进展的不可切除或转移性MSI-H或错配修复缺陷（dMMR）实体瘤的治疗。
02其他研究进展
II期KEYNOTE-059研究纳入至少二线治疗失败后的晚期胃癌患者，总人群的客观缓解率（ORR）为11.6%，中位缓解持续时间（DOR）为8.4个月。
PD-L1 CPS≥1患者的ORR为15.5%，中位DOR为16.3个月。
基于此，帕博利珠单抗获FDA批准用于PD-L1 CPS≥1胃腺癌患者的三线治疗。
KEYNOTE-062研究探索了帕博利珠单抗±化疗对比化疗用于PD-L1 CPS≥1胃或胃食管交界处腺癌一线治疗的疗效和安全性。
结果显示，帕博利珠单抗对比化疗可延长患者OS，但无显著性差异。
帕博利珠单抗+化疗也并不改善CPS≥1或10患者的OS和PFS。
III期ATTRACTION-2研究旨在评估纳武利尤单抗对比安慰剂用于晚期
胃腺癌的三线及后线的疗效和安全性。
结果显示，纳武利尤单抗组和安慰剂组的中位OS分别为5.3个月和4.1个月。
这项研究是在亚洲人群中开展且未筛选PD-L1表达人群。
纳武利尤单抗已在日本获批用于化疗难治性胃癌的治疗。
III期CheckMate649研究评估了纳武利尤单抗+化疗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗用于转移性HER2-胃癌一线治疗的疗效和安全性。
初步分析结果显示，与化疗（11.1个月）相比，纳武利尤单抗+化疗（14.4个月）可显著改善PD-L1 CPS≥5患者的中位OS，最终分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为7.7个月和6.1个月。
同样，在所有随机化人群中也观察到OS获益。
这是一项具有改变临床实践意义的临床研究，建立了用于PD-L1 CPS≥5 HER2-胃癌患者新的一线治疗标准。
03免疫治疗生物标志物的相关探索
肿瘤突变负荷（TMB）
胃癌是一组对免疫治疗有不同应答的异质性疾病。
研究者正不断探索多种生物标志物是否能预测免疫治疗的应答或疗效，另一种正在探索的生物标志物是TMB。
TMB量化了每个基因组编码区的体细胞突变数量。
研究者推测，大量突变的肿瘤可以生成大量的新抗原，而导致T细胞浸润，可潜在增加对免疫治疗的应答。
基于一项回顾性分析，2020年6月，FDA批准帕博利珠单抗用于初始治
疗进展后不可切除或转移性TMB-H（≥10Mut/Megabase）实体瘤的治疗。
这项研究分析了KEYNOTE-158研究中的TMB-H患者，在790例可评估患者中，TMB-H（占13%）患者的ORR达到29%，中位DOR 未达到。
在KEYNOTE-061研究的探索性分析中，TMB与帕博利珠单抗治疗胃癌的临床结局呈正相关。
研究显示，与紫杉醇相比，帕博利珠单抗可为TMB ≥10患者带来OS获益，即使排除MSI-H患者仍有OS获益。
EBV
EBV是一种人类疱疹病毒，可能与包括胃腺癌在内多种恶性肿瘤相关。
EBV阳性胃癌是经TCGA鉴定的一种胃癌亚型，与CD8+ T细胞浸润、PD-L1、PD-L2表达相关。
因此，该亚型可能对PD-1抑制剂更敏感。
有研究显示，EBV阳性肿瘤对免疫检查点抑制剂有较强的应答，但仍需要进一步的前瞻性研究。
HER2+胃癌治疗进展
HER2过表达或扩增见于约15%~20%的晚期胃/胃食管交界处腺癌患者中。
与弥漫型或混合型胃癌相比，HER2+更常见于肠型胃癌。
曲妥珠单抗是一种靶向HER2受体的人源化单克隆抗体，可抑制下游信号激活，最终诱导抗体依赖性细胞毒性。
III期ToGA研究建立了化疗+曲妥珠单抗用于HER2+晚期胃腺癌患者的一线治疗标准。
与化疗相比，曲妥珠单抗+化疗可改善HER2+患者的中位OS。
尤其需指出的是，在事后分析中，与化疗相比，曲妥珠单抗+化疗可使HER2+免疫组化评分3+或
2+患者的中位OS延长4个月以上，两组的中位OS分别为16个月和11.8个月。
随后，多个HER2抑制剂用于胃癌的多项临床研究均以失败告终。
新型HER2抑制剂为HER2+胃癌带来了新希望。
研究显示，ZW25在多线治疗进展的HER2+肿瘤中显示出较好的抗肿瘤活性和良好的耐受性。
Margetuximab在HER2+肿瘤中也显示出较好的抗肿瘤活性。
目前，最具潜力的是抗体药物偶联物trastuzumab deruxtecan。
II期DESTINY-Gastric01研究显示，与化疗相比，trastuzumab deruxtecan 可改善HER2+胃/胃食管交界处腺癌患者的OS和缓解率，trastuzumab deruxtecan和化疗的中位OS分别为12.5个月和8.4个月，两组的缓解率分别为51%和14%。
免疫疗法也成功加入了抗HER2靶向治疗。
一项II期研究显示，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗在HER2+转移性胃腺癌中安全性良好。
值得注意的是，该联合方案的缓解率达到91%，中位OS达到27.3个月，结果提示，免疫治疗联合曲妥珠单抗可能发挥协同抗肿瘤作用，目前III期KEYNOTE-811研究正在开展以进一步验证其疗效。
抗血管生成药物治疗进展
雷莫芦单抗是一种靶向VEGFR-2单克隆抗体，研究已证实，单药或联合联合紫杉醇在胃癌二线治疗中均能带来OS获益。
仑伐替尼和瑞戈非尼均为多激酶抑制剂，研究显示，仑伐替尼+帕博利珠单抗在晚期胃癌一线治疗和二线治疗中的缓解率为69%。
I期研究显示，瑞戈非尼+纳武利尤单抗在胃癌患者中的安全性良好，且具有较好的抗肿瘤活性。
