2014护理文件书写规范

病历及处方书写规范
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。

*******医院病历书写规范手册二〇一四年1病历是医生的知识和智慧的结晶，更是医生总结医学经验的第一手材料，对医教研各项工作的开展起到了不可估量的作用。

病历书写的规范化对医院的医疗质量改进、医疗安全保障、法律的举证、医疗保险的赔付等起着非常重要的作用。

2*****医院病历书写基本规范实施细则*医发…2010‟*号依据卫生部下发《病历书写基本规范（2010版）》（下简称“规范”）及市卫生局文件要求，结合我院实际，经医院医疗质量管理相关部门讨论，制定我院病历书写规范实施细则。

一、基本原则以卫生部《病历书写基本规范（2010版）》为基础，在省卫生厅未下发新版病历书写规范前，执行**省200*年版病历书写规范及我院要求。

二、规范细则（一）关于“规范”第四条要求：除放射科报告单、麻醉科麻醉记录因复写需要可用圆珠笔外，其他手写医疗文书一律使用医院统一购臵的蓝黑墨水、碳素墨水，并减少混用。

（二）关于“规范”第七条要求：1.医嘱不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错误，停/取消原医嘱，重新书写。

2.病历记录中因错误修改后可导致截然相反意义甚至影响到诊断、治疗的，应及时发现并重写，不应在原处修改。

3.病历记录每页允许2处修改，每处修改不超过3字。

4.错误修改双划线采用双水平线；在错误后或行间注明修改时间、修改人签名。

（三）关于“规范”第八条要求：实习、试用期及进修医务人员书写病历要求仍执行**省200*版病历书写规范。

（四）关于“规范”第八条要求：时间采用24小时制，不再以am pm区分（示例16：25）；凌晨0时整记录24：00. 日期用“/”隔开时，上为日，下为月（例3月10日为310/3）.（五）关于“规范”第十五条要求：急诊留观患者需建立留观病历，内容包括入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录及相关辅助检查单；抢救患者应有抢救记录，留观患者抢救记录记入病程。

急诊科对留观病历进行编号（从001开始）、登记、归档保存，每季度移交病案室保存。

26
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址和药物过敏史）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
的时间。
27
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
7
病历书写基本规范——基本要求
• 第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳 素墨水书写
• 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油 水的圆珠笔书写
• 计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
8
病历书写基本规范——基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名 称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中 英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法 定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫 米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g （克）、mg（毫克）、ug（微克）。
• 二、 门（急）诊病历首页内容应当包括患者 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史 等项目。

病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状 和体征等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以 书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。 生育史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
月经史记录方式如下：
初潮年龄间隔天数 绝经年龄或末次月经日期
经期天数
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。