2016护理文件书写规范

卫生部病历书写基本规范2016版《精选资料》病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3。

每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发,找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4。

护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法.护理文件书写要求及规范一、基本要求1。

护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏.2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确.通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）.4。

护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认.操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士(护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限,护士长则在病历归档前具有修改权。

修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6。

护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合.7。

每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成.3。

护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4。

根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单.5。

护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。

准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。

本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。

一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。

1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。

1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。

二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。

2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。

2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。

三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。

3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。

3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。

四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。

4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。

4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。

总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。

内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。

签名要清晰、可辨，盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。

如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

护理文件书写原则
1、客观
就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。

2、真实
真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。

3、准确
指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。

记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时
护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性,维持最新资料。

5、完整
眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

概念：护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，将病人动态的病情变化，心理活动以及所采取的护理措施等以文字的形式，客观地反映在病历中。

它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且具有法律效力。

因此，书写好护理记录至关重要。

二、基本要求1、护理文件是指护理人员在湖里活动过程中形成的文字、符号、图表等的资料，是病历的组成部分。

2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、谈书墨水书写。

4、书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

5、体温单、护理记录单（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。

6、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上画双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当主注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。

9、因抢救危重患者，未能及时书写护理纪录的，应在抢救结束后据实及时补给，并加以注明。

二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于纪录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。

住院期间体温单排列在病历的最前面。

体温单的书写要求：楣栏：用蓝色中性笔填写；姓名、入院日期、床号、住院号；日期：每页第一日填写年、月、日，其余只填写日期，遇到新的月份，应填页码、月、日，遇到新的年度，填写年、月、日；住院天数，页码依次以红色签字笔填写；体温、脉搏、呼吸的绘制口腔温度用蓝点表示，腋下温度用蓝叉表示，直肠温度用蓝圈表示，脉搏用红点表示，呼吸用蓝点。

绘制叉的中心在体温单相应的横线上、大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连、连线要直。