拇趾游离趾腹修复指腹缺损
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5中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O.20C HI N A FO REI GN M ED I CA L TR EATM ENT临床医学人体手部跟外界的接触最多,最频繁,因而手也最容易受到损伤。
随着现代工矿企业不断发展导致的手外伤也越来越多,其中以指腹缺损的患者较为常见,手是人类的劳动工具,功能很重要,积极防治手部的创伤与疾病,对于保护广大人民健康,保护社会主义劳动力,具有十分重要意义[1]。
为了使指腹缺损的患者得到更好的恢复,结合趾腹与指腹的解剖特点,我院自2003年以来,用拇趾趾腹修复指腹缺损取得了满意的效果,现报道总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组25例,男16例,女9例,年龄18～59岁,机器压伤致缺损18例,电灼伤2例,挤压伤术后坏死2例,电刨伤2例,门夹伤缺损1例。
伤者都在8h 内(电灼伤、挤压伤术后坏死待完全局限后)行清创术或坏死组织清除术,取拇趾趾腹带趾一侧固有动脉、固有神经及伴行静脉,吻合于指腹缺损灶指一侧固有指动脉、固有指神经及伴行静脉行缺损修复,缺损面积最小1c m ×1cm ,最大1.5c m ×1.8cm ,供瓣拇趾行直接缝合或行邻近皮瓣旋转修复。
1.2手术方法先行缺损区清创,用肥皂水刷洗3遍,生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗3遍。
用碘伏消毒,铺无菌巾,彻底清除损伤或失活组织,挤压伤坏死和电灼伤患者直接用碘伏消毒、铺无菌巾,局麻后清除坏死灶。
创面彻底止血,在显微镜下找出一侧指固有动脉、固有神经及伴行静脉,测量缺损面积及方向,生理盐水纱湿敷。
在显微镜下取拇趾趾腹带相应一侧趾固有动脉、固有神经及伴行静脉(最好在腓侧)逐渐分离、游离出趾腹,一组术者在显微镜下行血管神经吻合,另一组术者直接缝合拇趾伤口或行旋转邻近皮瓣修复。
普卡肝素液冲吻合端,吻合好血管神经后,松血管夹,见皮瓣边缘渗血良好,色谈红,用3/0线缝合伤口。
2结果患者术后经抗凝、扩容、防感染、止痛、高压氧舱治疗、保暖等处理,23例全部成活,2例边缘部分坏死,在换药中逐渐清除后全部愈合。
3讨论(1)伤后患者须经历急性炎症反应期(伤后1～3d),伤口在8～12h 内炎症反映较轻,除术后坏死及电灼伤之外,均在8h 内行手术治疗。
电灼伤和术后坏死,待坏死完全局限后方可判断缺损指腹面积的大小,减少再次坏死,引起手术失败。
所以新鲜的缺损灶在8～12h 行手术是较为合适的。
内手术感染率低,较安全[]。
(2)其他皮瓣在外形外观、弹性、耐磨性、感觉方面都不及此皮瓣。
手指末节掌侧皮肤,供浅筋膜的许多纤维束连于骨膜上,这些纤维束将筋膜分隔成若干小腔,腔内充满脂肪组织和血管、神经[3]。
足底皮肤分为负重区和非负重区,其浅层致密、厚实、耐压、耐磨、无毛,亦无皮脂腺,富有感觉,筋膜含较多脂肪,居于小纤维格内形成足底脂肪垫,有吸收震荡功能[4],指腹与趾腹结构大致相同。
这样在外观上、厚度、指纹、弹性、耐磨性等方面均理想,吻合神经后,感觉恢复上较一般的皮瓣也有明显的优势。
(3)此方法与带蒂皮瓣相比,除以上方面的优势外,还有住院时间短,无须二次断蒂的优点,达到一次修复的目的,减少患者的痛苦,降低医疗费用。
(4)随意皮瓣,长期随访有的遗有指端敏感、感觉减退,以及畏塞等症状[5]。
而此皮瓣很好地解决了此问题。
(5)拇趾供瓣区可行直接缝合或邻近旋转皮瓣修复,对拇趾的功能影响不大,缺损面积太大以致供瓣区拇趾伤口不能行直接缝合或邻近旋转皮瓣修复时,慎用此方法,因为拇趾趾腹是负重区,弹性、耐磨性一样是重要的,所以我们选择供趾腹范围较为严格,取瓣区尽量能直接缝合,最大取出面积为1.5cm ×1.8c m 。
(6)此方法要求有显微外科器械及良好的显微外科技术,无此条件的单位,不适用。
(7)术前必须检查取瓣拇趾有无外伤史,多普勒探测有无两侧趾固有动脉的存在,勿仓促取瓣,以免增加了创伤而又达不到修复的效果。
同时必须看供瓣区有无感染性疾患的存在,如足癣等。
(8)本组中有2例出现边缘部分坏死,但换药时行清除能愈合良好,考虑与静脉回流不足有关,所以缝合时,缝线不能过紧、太密,瓣下放置1～2块小引流胶片,有助于缓解其静脉回流压力。
坏死部分清除不宜过早,待完全局限后清除,早期尽量减少对皮瓣、伤口刺激,以免引起血管危象。
(9)本组中均进行了高压氧舱治疗。
注意高压氧舱治疗有引起微血管收缩的作用,从而可能出现血管危象,所以在行高压氧治疗前,均肌注654-Ⅱ10m g,以抵消其收缩微血管作用。
(10)术后抗凝药的应用,从血液凝固的角度,防止显微外科血管吻合口血栓形成的关键是:①保护血管吻合口处内皮细胞的抗凝功能;②限制血管吻合口处血小板过度吸附、聚集与释放[6]。
抗凝药的应用,能解决这方面的问题,但当出现出血倾向时,要逐渐减量。
(11)术后保持一定的温度和湿度,对防止血管危象也有较为重要的作用。
拇趾游离趾腹修复指腹缺损陈拓王荣春(广东省东莞市常平医院手外科广东东莞523573)【摘要】目的探讨拇指游离趾腹修复指腹缺损的临床可靠性及可行性。
方法自2003年1月起,我院手外科对25例指腹缺损伤或坏死患者进行拇趾趾腹游离修复术。
结果23例成活,2例边缘部分坏死,感觉恢复好,色泽、弹性、耐磨性、外型外观均比其他皮瓣恢复好且不用断蒂。
结论拇指游离指腹修复指腹缺损手术方法安全、可靠、有效,是一种值得临床推广应用的修复方法。
【关键词】趾腹修复指腹缺损【中图分类号】R658【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2008)07(b)-0050-020CH A E E C A EA E 12h 25中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT 中外医疗2008N O .20CHI NA FOREI GN M EDI CA LTREATM EN T临床医学(12)术后1周内尽量卧床休息,避免走动(除非特别治疗需要),做好心理指导工作,减缓病人的紧张心理。
在护理上严格按显微外科要求进行护理。
这些也是防止血管危象,保证皮瓣成活很重要的内容之一。
参考文献[1]王澎寰.手外科学[M ].北京:人民卫生出版社,1978:1.[2]梁达荣,罗卓然,邓忠远,等.真皮下血管网薄皮瓣早期修复手部深度伤[]广东医学,,65[3]刘方.人体解剖学[M ].第3版.北京:人民卫生出版社,1994:415.[4]张发惠.足外科临床解剖学[M ].安徽:安徽科学技术出版社,2003:2.[5]王澎寰.手外科学[M ].第2版.北京:人民卫生出版社,2002:107.[6]顾玉东.四肢的显微外科修复[M ].上海:上海医科大学出版社,1998:15.【收稿日期】51采用Y L-I 穿刺针依据CT 片确定血肿中心在颅表的位置。
针钻一体刺入血肿中心,拔出针芯,将内径3m m 的不锈钢穿刺针牢固固定在颅骨上,针芯退出后用盖帽封死,侧孔接引流管。
多部位血肿可用双针或多针穿刺。
血肿呈液态或半固态者单纯抽吸即可;血肿如为固态,难以吸出,可用振荡手法注入生理盐水至血肿腔内融出一小空洞,再用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入尿激酶1～3万U ,保留3～4h 后放开引流。
术后1、3、5d 复查颅脑CT ,了解血肿残余量及穿刺针位置。
血肿基本清除后拔出穿刺针。
对于颅脑损伤术后的继发血肿,多数医院仍采用传统开颅手术进行清除,创伤大,术后易出现感染等并发症。
微创穿刺血肿清除术创伤小、手术时间短、操作简便。
无并发症发生。
厚度达1c m 以上的硬膜外血肿及容积10m L 以上的脑内及硬膜下血肿均可采用该手术治疗。
因血肿压迫出现脑疝者为本手术的相对禁忌证,但可以先穿刺减压,为开颅手术争取时间;对于硬膜外血肿,采用该疗法能清除血肿并减压;脑内血肿经清除血肿减压后因血液分解产生的毒性物质减少,脑水肿亦相应减轻。
手术成功的要点是准确定位,可依据CT 片定位。
对于多处血肿可分次穿刺,疗效可靠。
2引流管的护理(1)病人取平卧或穿刺处对侧卧位,适当制动头部,妥善固定引流管,翻身及护理操作时避免引流管牵拉、扭转、受压。
对昏迷躁动的患者可用约束带适当约束,防止抓脱引流管。
搬运病人时暂时夹住引流管,防止逆行感染或引流管脱落。
(2)保持引流管通畅,每日血肿液化剂冲洗1～2次,并更换引流袋1次,需严格无菌操作。
引流袋低于穿刺部位20～30c m ,如为脑室引流,引流袋液面应高于脑室20cm 。
每4h 观察引流物的量、色、性质等并记录。
(3)拔管的护理,根据引流出液的量及C T 复查确定血肿大部分清除后,一般3～5d 可拔管。
如引流液由粘稠、色逐渐转为暗红,继而转为淡红、质较前清稀,提示血肿基本清除,病情好转,试夹管24h,注意观察意识、瞳孔、生命体征等;如引流液色由鲜红转为暗红,质粘稠持续3d 以上,或引流液色由暗红转为鲜红、量较前增多,提示病人有再次出血的可能,应及时报告医生。
拔管后手术切口用绷带加压包扎,观察敷料有无渗血渗液,有渗出要及时更换,以预防颅内感染。
3D TI H 的治疗本病病情危重,加强临床观察及早诊断,必要时迅速手术清除血肿并给予恰当的术后处理是提高D T I H 救治水平的关键。
我们体会是:(1)术中清除颅内血肿后,对出现急性脑膨出的病例,应考虑有D T 1H 的可能,术中根据CT 显示的可能部位和瞳孔变化作钻颅或穿刺脑组织探查。
对脑压有缓慢增高趋向的,应及时关颅结束手术并立即复查C T ,发现迟发性血肿者应立即再次手术,这样做既可以及时发现,及时手术,也避免了依靠首次C T 显示的损伤部位钻颅或穿刺脑组织的盲目性。
(2)是否需要再次手术清除血肿及去对侧骨瓣减压,应根据病人血肿的部位,血肿量的多少,脑挫裂伤的严重程度,坏死脑组织的多少以及病人的全身状况综合考虑。
(3)急性颅脑损伤患者脑脊液中内啡肽和强啡肽含量明显升高,并且与伤情和预后有关。
已有研究证明,内啡肽和强啡肽参与了颅脑创伤后的继发性神经功能损伤,而纳络酮能有效地拮抗内啡肽和强啡肽,早期应用纳络酮能有效地维持颅脑创伤后的血压和灌注压,控制颅内压,减轻脑水肿,改善脑代谢,特别是对于脑创伤导致的昏迷和呼吸抑制,纳络酮又能快速逆转意识障碍,解除呼吸抑制。
(4)糖皮质激素的应用:重型颅脑损伤患者,尤其是广泛性脑挫裂伤合并有脑内血肿术后的患者,继发脑水肿较严重且持续时间较长。
研究及实践表明,早期大剂量应用甲基强的松龙能减轻脑、脊髓损伤后浅谈颅内血肿的治疗宋来高(山东省聊城市东昌府人民医院山东聊城252000)【摘要】传统外科手术治疗多需在全麻下进行,需去骨瓣,手术时间长,清除血肿过程又增加了脑部损伤,致手术的病死率增加。
而Y L -I 型颅内血肿粉碎穿刺针治疗颅内血肿,目的主要在清除血肿,降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后一系列变化,打破危及生命的恶性循环,传统的内科治疗一般病死率为50％～60%。
