RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件

培训
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
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鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
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执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
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记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型

THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
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总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。

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进行根本原因分析法（RCA）优势
• 一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
• 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；
• 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；
• 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
护理不良事件分级标准(香港医管局)
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处 理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
不是直接放在「为什么会发生」。
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的 细节随着时间就淡忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如 何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图， 来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上， 而不是一下子就跳到结论。

评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者