执业医师考试-心血管系统疾病考点

第二章心血管系统疾病本章属考试重点，2000～2009年约考过345道题。

其中，心力衰竭(约36题)，心律失常(约36题)，高血压(约20题)，冠状动脉粥样硬化性心脏病(约77题)，心脏瓣膜病(约42题)，心肌疾病(约29题)，心包疾病和心脏损伤(约20题)，休克(约47题),出题较多。

考生应重点掌握。

第一单元心力衰竭本单元2000～2009年约考过36题，出题点散，题量大，须全面、熟练地掌握。

一、概述1.心功能分级：分4级。

➢1级：一般活动不产生气促等不适。

➢2级：一般活动产生气促等不适。

➢3级：小于一般活动就产生不适。

➢4级：休息时就有不适。

*2.病因及诱因(1)病因：冠心病心肌缺血(最常见)、瓣膜病等。

(2)诱因：呼吸道感染(最常见)、心律失常(房颤)、甲亢等(2003)。

*3.心衰分类(3种分类方法)➢左心衰、右心衰、全心衰；➢急性心衰、慢性心衰；➢收缩性心衰、舒张性心衰。

**4.病理生理（1）心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。

全身：交感神经系统和肾素－血管紧张素系统被激活；抗利尿因子的释放。

（2）心室重构：心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质－胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。

二、慢性心力衰竭***1.临床表现(1)慢性左心衰①症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰(粉红色泡沫痰)、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。

②体征：左心室大，交替脉，双肺啰音，夜尿(早期)，尿量减少，BUN升高（晚期）。

(2)慢性右心衰①症状：体循环淤血(恶心，腹胀，腹水)。

②体征：右心室大、奇脉、颈静脉怒张。

2.辅助检查：X线(心脏大、肺淤血)(2002)、超声心动图、漂浮导管等。

*3.诊断与鉴别诊断(1)诊断：根据病因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。

(2)鉴别诊断：应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。

***4.治疗(1)一般治疗：去除病因；减少水钠摄入，严重者24小时液体摄入量应＜1000～1500ml；避免体力过劳和精神刺激。

(2)药物治疗1）利尿剂的应用：为主要药物，它能缓解“充血”症状，疗效确切而迅速。

噻嗪类(轻度心衰首选，高尿酸，低钾)、襻利尿药(呋塞米，作用强，低钾)、安体舒通(保钾)、氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)(2003)。

2）血管扩张剂：是治疗学上的里程碑。

可同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

3）洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。

机制：抑制Na+-K+-ATP酶。

正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。

各种药物：地高辛、毛花苷C(西地兰)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。

禁忌：急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等禁用。

中毒表现：厌食(最早)、心律失常(室早二联律最多见)、视物模糊、黄视等。

中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失常(利多卡因、苯妥英钠)，严禁人工起搏。

4）β-阻断剂：不是一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上可使用。

如美托洛尔、卡维地洛等，可对抗交感神经兴奋性增强。

提高运动耐量、降低死亡率(2002)。

5）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。

由于Ⅰ类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。

可用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。

6）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。

(3)顽固性心力衰竭：顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。

顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。

治疗原则：1.治疗病因：2.治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱；3.重新审查原有治疗是否恰当；4.正规的联合抗心衰系统治疗。

5.心脏移植。

三、急性心力衰竭***1.病因：广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。

***2.临床表现(1)呼吸困难：突然发作，严重气急，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸；剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。

(2)缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗。

(3)体征：两肺底可闻及细小水泡音；心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。

**3.急性左心衰竭的抢救措施：取坐位，高流量吸氧，应用呋塞米，强心，扩血管，应用吗啡等。

历年试题1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B)A.双下肢水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.心脏向左扩大D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进E.肝大，触痛阳性解析：诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性。

2.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B)A.急性广泛心肌梗死B.急性严重心肌缺氧C.右心功能不全D.左心功能不全E.合并脑血管意外3.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是(A)A.利尿药B.洋地黄C.钙离子拮抗药D.β肾上腺素能受体阻滞药E.血管紧张素转化酶抑制药解析：呋塞米（速尿）20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法。

4.对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭(D)A.心电图B.胸部X线检查C.冠状动脉造影D.血浆利钠肽水平E.血浆肌钙蛋白水平解析：B型利钠肽主要是由心室心肌产生，可用于心力衰竭的诊断，其水平低往往可排除心脏衰竭。

5.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是(E)A.过度劳累B.摄入液体过多C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染6.右心衰竭体循环淤血的表现是(E)A.端坐呼吸B.心源性哮喘C.劳力性呼吸困难D.阵发性夜间呼吸困难E.肝颈反流征阳性7.慢性心力衰竭时推荐使用的β受体阻断药是(A)A.所有已上市的β受体阻断药B.美托洛尔C.阿替洛尔D.普萘洛尔E.吲哚洛尔解析：β-阻断剂不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。

该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。

这两个药物为推荐使用的β-阻断剂。

第二单元心律失常本单元2000～2008年约考过36题。

心房颤动的心电图表现及治疗14题，阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗8题，阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗7题，室性期前收缩(早搏)的心电图表现及治疗2题，房性传导阻滞及室性传导阻滞的心电图表现3题，房室传导阻滞的治疗2题。

重点掌握房颤、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗。

一、心律失常的分类及发病机制1.心律失常的分类：冲动起源异常、冲动传导异常。

2.心律失常的发病机制：冲动形成异常，冲动传导异常。

二、期前收缩即早搏。

分房性、室性及房室交界性期前收缩，室性期前收缩最常见三、室性期前收缩的几种特殊类型室性二联律、室性三联律、成对室性期前收缩、室性心动过速、单形性室性期前收缩、多形性室性期前收缩或多源性室性期前收缩等。

四、心动过速期前收缩连续出现3次或3次以上。

1.窦性心动过速：窦性P波，＞100/min，P-R间期0.12～0.20s，QRS正常。

治疗原发病。

对症治疗。

2.室上性心动过速：心律绝对规则，150～250/min，QRS正常或宽大畸形，逆行P波。

可突发突止。

刺激迷走神经，腺苷等。

3.室性心动过速：连续室性期前收缩＞3/min，心室率l00～250/min，房室分离，心室夺获或室性融合波(2001)。

利多卡因(无血流动力学障碍)，电复律(有血流动力学障碍)(2007)等。

五、扑动1.心房扑动：规律锯齿状扑动波，扑动波之间等电线消失；心房率250～300/min；心室率规则或不规则；2：1传导；QRS正常或宽大畸形。

无症状或心绞痛、心衰。

直流电复律(最好)、食管起搏等。

2.心室扑动：正弦波图形，波幅大而规则；l50～300/min。

意识丧失、抽搐，呼吸停止，呼吸音消失，血压测不到。

治疗按心跳骤停处理。

六、颤动1.房颤(1)正常人(阵发性)，有心血管疾病的人(持续性)；甲亢；＜65岁，无心脏病者称为孤立性房颤(2000)。

(2)ECG：P波消失，代以小而不规则的基线波动f波(350～600/min)；心室率极不规则，QRS形态正常；心室率过快发生室内差异性传导时QRS增宽变形。

(3)临床表现：心室率＞150/min可发生心绞痛、心衰；体循环栓塞；第一心音强弱不等、心律不齐、脉搏短绌(2004)。

(4)治疗：控制心室率、抗凝、复律。

2.室颤(1)波形、波幅、频率均极不规则；无法辨认QRS波群、ST段与T波。

(2)意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。

(3)按心搏骤停处理。

七、窦性停搏在较正常P-P间期显著长的间期内无P 波；或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P－P间期无倍数关系。

八、房室传导阻滞1.第一度房室传导阻滞：P-R间期＞0.20s；每个P波后均可随QRS波。

无症状。

无需治疗。

2.第二度l型房室传导阻滞：P-R间期进行性延长；包含受阻P波在内的R-R间期小于正常P-P间期2倍；最常见的房室传导比例为3：2或5：4；QRS正常。

无需治疗。

3.第二度Ⅱ型房室阻滞：P-R间期恒定；部分P波后无ORS；最常见的房室传导比例为3：1或4：1； QRS正常或畸形。

治疗：起搏、阿托品(阻滞部位在房室结)、异丙基肾上腺素（任何部位阻滞）。

4.第三度房室传导阻滞：完全阻滞；房室各自独立；P波与QRS无关；P-R间期不固定；心房率快于心室率；QRS正常或增宽。

治疗同第二度Ⅱ型房室传导阻滞。

九、预激综合征Kent束。

1.病因：常无其他心脏病。

2.临床表现(1)无症状或心动过速。

(2)窦性心律，P-R间期＜3格，qRs波起始部分钝粗（delta波）；V1～V6主波都向上为A型预激，V1主波向下，V5、V6主波向上为B型预激。

3.诊断：心电生理检查。

4.治疗：无症状无需治疗；刺激迷走神经或用腺苷或维拉帕米注射；电复律；普鲁卡因或普罗帕酮；必要时行射频消融或外科手术治疗。

十、抗快速心律失常药物分类I类：阻断快速钠通道。

IA：减慢0相上升速度，延长动作电位时程：奎尼丁、普鲁卡因IB: 减慢0相上升速度，缩短AP时程；利多卡因、苯妥英钠、美西律IC：减慢0相上升速度，轻微延长动作电位时程：普罗帕酮。

Ⅱ类：阻断β受体：普萘洛尔、美托洛尔。

Ⅲ类：阻断钾通道；延长复极；胺碘酮可使OT间期延长，不能用于R-on-T（2002）Ⅳ类：阻断钙通道；维拉帕米。