降低跌倒、坠床的发生率质量持续改进记录表

降低住院患者跌倒发生率护理部案例背景跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。

所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。

若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒【1】。

2018年我院发生跌倒20例，其中坠床9例，跌倒发生率0.04‰。

患者跌倒是院内伤害的主要风险之一，它往往会增加患者的住院天数，浪费医疗资源，严重时甚至危及患者的生命，还可能引起医疗纠纷。

防范与减少患者跌倒事件，不仅被列入JCI国际患者安全目标，也是中国医院协会制定的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。

如何为跌倒高风险患者提供合适的预防措施，消除环境中的危险因素，鼓励患者积极参与，达到减少患者跌倒发生的目的，我院2019年成立项目小组，启动“降低患者跌倒发生率”的质量改进项目。

现状与原因1、现状:根据2018年跌倒事件的统计，发生跌倒患者跌倒20例，其中坠床9例，均为年龄>70岁并合并疾病，跌倒风险评分为高风险患者（见表1）。

表1 2018年表患者跌倒信息汇总1.1 跌倒发生科室分布：心血管内科、呼吸内科一病区、儿科普儿病区发生3例跌倒，呼吸内科二病区、急诊医学科发生2例跌倒（见图1）。

图1 2018年跌倒发生科室分布1.2 跌倒患者情况：年龄均＞70岁，自理能力轻度依赖占60%，清醒患者占95%（见表2）。

1.3 家属/护工陪护：有家属/护工陪护16例，占80%。

1.4 相关因素：分别是自身因素、环境因素、药物因素及其他因素（见图2）。

图2 2018年患者跌倒相关因素1.5 护士技术职称：以低技术职称（护士、护师）为主，占80%（见图3）。

图3 护士技术职称1.6 使用药物：使用降压药、利尿剂、降糖药等特殊药物9例，其中利尿剂使用发生频率为最高，其次是安眠镇静剂、降压药（见表3）。

项目：降低住院患者跌倒/坠床发生率编号：ZYY-ZKB-CQI-2022-002部门：护理部人员：医护人员时间：2022.08.01--09.01存在问题2022年6月普外科、儿科、骨伤科1科发生3例住院患者跌倒/坠床事件，6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度我院住院患者跌倒/坠床事件发生率0.065‰。

改进依据 1.我院2022年住院患者跌倒/坠床发生率阈值≤0.06‰监测指标住院患者跌倒/坠床发生率指标定义住院患者跌倒/坠床例次数/同期住院患者总床位日目标值2022年8月住院患者跌倒/坠床发生率为＜0.06‰现况数值2022年6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度发生率0.065‰预期延伸效益原因分析真因验证经护理安全组全员讨论最终确定：1.护士对跌倒高风险患者未识别2.护士对高风险患者措施落实不到位3.高风险患者无陪护或陪护未履行职责为真因PLANWHY WHAT HOW WHEN HOW OFTEB WHERE WHO 真因1护士对跌倒高风险患者未识别目标状态护士能正确、熟练使用评估工具，在入措施 1.1各科室再次组织对预防跌倒/坠床风险评起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人或各科护士长院、转科、手术后等病情有变化时对患者进行跌倒/坠床风险评估，知晓率100%估工具的使用培训措施 1.2培训后进行考核起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长措施 1.3护士长、质控组每周检查患者跌倒/坠床评分与患者情况是否相符。

起止时间2022年08月03日-30频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长、质控小组真因2护士对高风险患者措施落实不到位目标状态根据患者跌倒/坠床风险等级落实相应的防护措施，高危患者措施覆盖率100%措施 2.1加强对高危患者宣教安全设施的使用起止时间2022年08月04日频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）床位护士措施 2.2加强跌倒高发时段对高风险人群的巡视。

运用PDCA降低住院患儿坠床率Plan阶段在2016年1月起儿科上报不良事件15例，其中坠床6例，10月份连续发生坠床2例，2016年住院患儿坠床率2.3‰。

根据等级医院评审要求，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点，突出“以病人为中心”的医院系统性评价，防范与减少跌倒/坠床事件是中国协会制定的患者十大安全目标之一。

科室质控小组决定以医院质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。

针对我科住院患儿坠床发生频繁，为了降低住院患儿坠床率，科室成立降低住院患儿坠床率管理小组，分析问题原因，采取改进措施并实施。

成立科室降低住院患儿坠床率数管理小组组长：夏**（科室主任）副组长：夏**（护士长）组员：吴**、林**芬、黄**、刘**、赵**、、郑**Plan阶段现状分析2016年1月-10月儿科住院患儿不良事件分类：住院患儿坠床人数与不良事件比Plan阶段原因分析利用头脑风暴分析原因，根据讨论结果，鱼骨图分析；根据上面鱼骨图，随机发放37份问卷对本科室医护人员随机调查，回收36份；Plan阶段目标计划根据所分析的原因制定整改的目标和计划1、改进目标：原坠床发生率2.3‰，减少坠床发生率1.2‰。

2、针对存在问题及原因，制订改进措施：拟定改进方案(1)、缺乏护栏措施：1、与总务科沟通将护栏单侧焊接固定2、床边增加护栏3、检修护栏，确保性能。

（2）、家属监管不严措施：1、护士对家属进行评估，对敏感度低的家属重点进行宣教，与家属多沟通、多交流、多提醒，不断加强防坠床意识。

2、要求家属持续照看。

3、每张床头贴坠床宣传画，告知家属坠床严重性的后果。

（3）、医生未进行宣教措施：1、医生接诊重点讲、并记录医患沟通记录单。

2、查房时发现有坠床隐患及时制止，并提醒。

（4）、家属未遵从宣教措施：1、对固执、不听从宣教家属列为高风险坠床，记录于记事板上进行重点交接。

2、严格交接班，夜间8、9点睡觉时再次巡视、宣教。

-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。

第(三)季度预防跌倒/坠床质量分析及持续改进
一、本季度指标完成情况：
二、存在主要问题：
三、原因分析：（从人、机、料、法、环、测进行分析）
人：1.责任护士健康宣教落实不到位；
2.未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，
但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视。

环：病区地面、内环境安全隐患排查不到位。

法：对护理人员防跌倒安全教育力度不够，思想上松懈。

四、整改措施：
1.强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。

2.督促医、护、工、学生等全员增强防范意识。

发现危险因素如病区地面潮湿、走廊扶手松动、防滑设施缺失、照明设施损坏等及时提醒或协助采取措施。

3.科室针对跌倒/坠床发生的危险因素、防范措施和风险因素评估等进行再培训和考核。

双流县第二人民医院护理质量持续改进记录项目名称：减少内科住院患者跌倒/坠床发生项目负责人：宁忠华（内科护士长）项目参加人：王慧婷（内一科护士长）李国琼（内二科护士长）崔毅（内二科护士长）冷莉萍（内二科护士长）方琴（儿科护士长）徐敬芬（中医科护士长）一、背景2013年1-6月内科住院病人总数8710人，入院时评估属高风险患者例数8710人，内科各科发生住院患者医院内跌倒/坠床共7例，占住院患者总数0.8‰。

心血管内科、呼吸内科各3例，神经内科各1例，儿科1例。

年龄小于14周岁的1例，大于70周岁的4例，占跌倒/坠床患者的71.4%，其他高危因素2例，占28.6%。

其中伤害严重程度1级1例，占跌倒/坠床患者14%，伤害严重程度2级1例，占跌倒/坠床患者14%，伤害严重程度3级4例，占跌倒/坠床患者58%，1例无伤害，占跌倒/坠床患者14%。

对跌倒/坠床患者进行积极验伤、治疗、安抚，病人均好转和治愈出院。

针对以上现象，我们认为内科护理人员中还可能存在没掌握跌倒/坠床评估标准，对跌倒/坠床高危患者安全防范措施落实不到位，有安全隐患存在，决定开展“减少内科住院患者跌倒/坠床发生”的专项整改工作。

跌倒/坠床相关比例图0.511.522.533.5心血管内科呼吸内科神经内科儿科跌倒/坠床各科发生例数例数跌倒/坠床各级伤害程度比例图14%14%58%14%1级2级3级无伤害二、调查分析阶段（6月3日—16日） （一）现状调查1、 对参加调查的人员进行培训：（1）设计问卷调查表和暗访观察表（2）正确执行安全防范措施的方式为：评估与病情相符，安全标识与病情相符，病人与家属知晓安全标识的意义并能配合护理人员采取的安全防范措施，为评价“正确”的标准。

（3）统一调查标准和方式：①对120名跌倒/坠床高危患者进行预防跌倒/坠床高危安全防范措施的落实情况问卷调查，②对内科60名临床病区护士进行护士对患者跌倒、坠床安全防范措施执行情况调查。