跌倒坠床PDCA

02
计划阶段（P）
明确问题
确定跌倒坠床事件的发生频率和 影响范围，明确问题的严重性。
收集相关数据和信息，了解跌倒 坠床事件的具体情况，包括发生
时间、地点、人员和原因等。
分析跌倒坠床事件对患者的安全 和健康的影响，以及可能产生的
后果。
分析原因
分析跌倒坠床事件发生的原因，包括患者自身因素、环境因素、护理人员因素等。 确定主要原因和次要原因，以便制定针对性的预防措施。
根据PDCA循环理论，制定详细的预防跌倒坠床的护理措施，包 括环境改善、患者教育、护士培训等。
实施预防措施
按照制定的预防措施，在护理实践中予以实施，确保各项措施得到 有效执行。
定期评估效果
对预防措施的实施效果进行定期评估，及时发现问题并进行调整。
培训护士
01
02
03
培训内容
针对跌倒坠床的预防措施 ，制定详细的培训计划， 包括理论知识、操作技能 、案例分析等。
案例一：制定个性化的防跌倒方案
总结词
个性化方案
详细描述
根据患者的年龄、病情和自理能力，评估其跌倒风险，制定个性化的防跌倒方 案。方案应包括安全环境改善、日常活动指导、药物管理等方面的措施。
案例二：加强护士培训和患者教育
总结词
护士培训与患者教育
详细描述
对护士进行防跌倒知识的培训，提高其识别跌倒风险和处理跌倒事件的能力。同 时对患者及其家属进行防跌倒教育，提高其自我保护意识和能力。
制定详细的预防跌倒 坠床护理计划，明确 责任人、时间安排和 具体措施。
定期评估计划的执行 情况，及时发现问题 并采取改进措施。
根据实际情况，对计 划进行动态调整，确 保其实施的有效性和 可行性。

了解跌倒坠床预防措施对患者 身体状况的影响。
成本效益分析
对跌倒坠床预防措施的成本和 效益进行分析，评估其经济价值。
效果评估结果
患者满意度提高
通过实施跌倒坠床pdca护理，患者对护理 服务的满意度得到明显提高。
健康状况改善
经过跌倒坠床pdca护理，患者的身体状况 得到改善，生活质量得到提高。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
执行阶段
检查阶段
行动阶段
分析问题，制定计划和 目标，包括确定问题的 原因、制定改进措施等。
按照计划实施改进措施， 确保计划的执行。
对实施效果进行检查和 评估，确定改进措施是
否达到预期效果。
根据检查结果，采取相 应措施，持续改进护理
工作。
02
跌倒坠床护理的常见问题
患者安全意识不足
强化患者及家属教育
对患者及家属进行跌倒坠床相关知识 的教育，提高其安全意识和自我保护 能力。
定期监测与评估
定期对患者进行跌倒坠床风险评估， 及时发现并处理潜在的安全隐患。
效果评估方法
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患 者对跌倒坠床预防措施的满意度。
安全事件发生率统计
统计患者跌倒坠床等安全事件 的发生率，评估预防措施的有 效性。
安全事件发生率下降
实施跌倒坠床预防措施后，安全事件发生率 得到有效控制，较之前有明显下降。
成本效益良好
跌倒坠床预防措施具有较好的成本效益比， 能够为医院带来经济效益和社会效益。
THANKS
感谢观看
护理流程不完善
总结词
护理流程不合理，缺乏有效的预防措施和应对流程。
详细描述
护理流程中未能充分考虑跌倒坠床事件的预防和处理，导致在发生危险时无法 及时采取有效措施。

03
床预防中的实施步
骤
计划阶段（Plan）
评估现状
对病区跌倒坠床事件进行统计， 了解发生频率、原因及后果。
制定目标
明确降低跌倒坠床事件发生率的目 标，并制定相应的计划。
制定策略
根据现状评估结果，制定预防跌倒 坠床的策略，包括环境改善、患者 教育、医护人员培训等措施。
执行阶段（Do）
实施策略
按照计划阶段制定的策略，实施各项 预防措施，如改善病房环境、提供安 全设施、加强患者及家属教育等。
THANKS.
PDCA护理在跌倒坠
02
床预防中的重要性
跌倒坠床的危害与影响
01
02
03
身体伤害
跌倒坠床可能导致骨折、 头部受伤、内脏损伤等严 重身体伤害。
心理影响
跌倒坠床可能导致恐惧、 焦虑、抑郁等心理问题， 影响生活质量。
医疗资源负担
跌倒坠床事件可能导致大 量的医疗费用和资源消耗 。
PDCA护理在预防跌倒坠床中的作用
PDCA循环具有周期性特点，每个阶 段都有明确的任务和目标，通过不断 循环实现质量的持续改进。
PDCA循环在护理中的应用
在护理领域，PDCA循环被广泛应用于质量管理和持续改进，包括患者安全、护 理质量、感染控制等方面。
通过PDCA循环，护理团队可以系统地识别问题、制定改进措施、实施改进计划 并监测改进效果，从而提升护理服务的质量和安全性。
PDCA护理在跌倒坠床 预防中的应用
目录
• PDCA护理概述 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的重要性 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的实施步骤 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的实践案例
PDCA护理概述
01
PDCA循环的定义与特点

跌倒护理的PDCA循环第一篇：跌倒护理的PDCA循环【关键词】 PDCA;老年;住院;跌倒有研究表明〔1〕，少数老年患者在住院期间常因各种原因发生跌倒现象，有5%～15%的跌倒患者因此而造成脑组织、骨和关节等损伤。

为防止老年住院患者跌倒损伤，对本病区运用PDCA循环管理法〔2〕进行管理。

资料与方法1.1 一般资料2008年1～12月在我院随机抽取生活基本自理(能独立行走)的住院老年患者58例，男22例，女36例，年龄60～91岁，平均(75±7.51)岁。

其中老年性痴呆19例，糖尿病10例，脑梗死后遗症15例，恶性肿瘤晚期5例，肺心病6例，其他3例。

上述病例随机分组，1～6月28例进行常规护理(常规护理组)，7～12月30例运用PDCA循环管理法进行管理(PDCA组)。

两组患者的年龄、性别、病情、文化程度、病程等经统计学处理，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法常规护理组，按防止步态不稳老年患者护理常规进行护理。

PDCA组运用PDCA循环管理方法。

1.2.1 计划阶段(P)1.2.1.1 收集资料包括年龄、性别、入院时患者身体状况、病情用药情况、日常活动规律及生活需求、既往有无跌伤史。

1.2.1.2 分析老年患者跌倒的原因与护士有关的因素：护士责任心不强，安全意识淡薄;岗位职责落实不到位。

与患者有关的因素：①内在因素：疾病影响，慢性累积性劳损，老年退行性变。

②外在因素：包括环境、衣着及意外伤害。

地面积水过多、病床过高、光线不足、厕所、浴室、缺乏扶手、患者鞋底滑等都容易导致病人跌倒〔3〕。

1.2.1.3 制定防范措施①对有跌倒危险的患者在一览表、床头卡上醒目标志。

②勤巡视病房询问患者需求，及时到床前解决患者需求。

③集中管理，专人看护，安排行动不便的老年患者在离护士站最近的病房，不离视线。

④步态不稳者由护理人员搀扶坐好，对坐轮椅的患者做好保护性约束。

⑤护理人员每周定期或不定期检查患者鞋子是否防滑。

PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的， 它是一个不断循环、持续改进的过程，能够提高工作效 率和质量。
PDCA的四个阶段
计划阶段
确定目标、制定计划、设 定标准等。
执行阶段
按照计划实施，确保计划 的执行和完成。
检查阶段
对实施结果进行检查、评 估，确认是否达到预期目 标。
调整阶段
根据检查结果进行调整， 包括改进、优化等，为下 一轮PDCA循环做准备。
目录
• PDCA循环概述 • 计划阶段（Plan） • 执行阶段（Do） • 检查阶段（Check） • 行动阶段（Act）
PDCA循环概述
PDCA的定义
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、 执行（Do）、检查（Check）和调整（Act）四个阶段， 不断发现问题、解决问题，推动工作持续改进。
持续改进
鼓励护理人员不断探索新的方法和 技巧，持续优化跌倒坠床pdca护理 的培训和教育。
行动阶段（Act）
采取改进措施
制定跌倒坠床预防措施
根据患者情况，制定个性化的跌倒坠床预防措施，包括环境改善、 设备配备、人员培训等。
定期评估患者情况
对患者进行定期评估，了解患者的身体状况、认知情况、用药情况 等，以便及时调整预防措施。
对跌倒坠床pdca护理的改 进效果进行定期评估，确 保改进措施得到有效实施。
患者反馈
收集患者对跌倒坠床pdca 护理的反馈意见，了解改 进措施对患者的影响。
数据分析
对改进过程中的相关数据 进行统计分析，评估改进 效果是否达到预期目标。
分析改进数据
数据对比
将改进前后的数据进行对比，分析改 进措施的有效性。
02

PDCA循环管理降低住院患者跌倒/坠床发生率第一阶段：计划（plan）2020.06.01~06.071.主题选定：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率1.1选定来源：日常护理质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患，日常预防措施落实不到位。

1.2选定原因：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害是患者十大安全目标之一，跌倒是康复训练患者在进行康复训练过程中常发生的护理安全隐患，减少发生跌倒是患者康复的重要措施。

护士长组织全科护士进行讨论，找出存在问题，分析原因如下：2.现状的把握2.1收集问题：根据2020.6.1~6.7预防跌倒/坠床情况，从患者、护士、环境、设施等各方面查找影响跌倒/坠床落实率的主要因素。

2.2确立问题：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率2020.6.8~6.303.对策拟定：（1）落实安全知识宣教，责任护士对有跌倒风险评估患者积极进行安全知识宣教，向患者及家属介绍入院须知及病房环境，高风险患者24小时家属陪同。

（2）环境设施：病房减少人员走动，地面保持清洁干燥、无障碍物，完善病房安全设施并保持功能完好。

（3）病人活动区域张贴醒目预防跌倒/坠床标识，责任护士及其他各班护士对患者进行跌倒/坠床预警告知，提高患者及家属的警惕性。

（4）各班护士按要求巡视病房，对高危患者加强巡视，并做好交接班。

（5）护士长不定期检查高危患者预防措施落实情况。

4.目标设定：降低住院患者跌倒/坠床发生率(2020年7~9月降低至0.2%以下）第二阶段：执行（Do）2020.07.01~08.311、逐项阅读防跌措施，分阶段评估宣教效果。

责任护士利用每天中午下班前和下午下班前的半小时（这两个时间段的工作量相对较少）向高危患者进行宣教，新入院高危患者也做好宣教，宣教次日，由责任护士评估已接受宣教的患者，若有不完全掌握防范措施者，立即针对未掌握部分再次宣教，责任组长负责抽查执行情况。

2、加强陪客和探视人员管理,减少病房人员走动。

数据收集表
项目
知晓 不知晓
百分比
床栏是否拉起并正确使用
88
29
家属24小时陪护 环境、设施介绍 掌握起床“三部曲”
物品就近摆放 地面清洁、干燥
是否鞋裤适宜 不合格率（%）
94
23
100
17
65
52
99
18
110
7
105
12
75%
80% 85% 55% 84.6% 94% 89.7% 80%
现状把握
P DC A
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
PLAN
第一部分
✓ 主题选定 ✓ 现状把握 ✓ 目标设定 ✓ 原因分析 ✓ 对策拟定
主题选定
主题选定
计划拟定
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
段
时间 阶 2020-6月
病房比较吵
文字难记
宣宣教后没有 及时评估
针对性不强
缺乏沟通技巧 宣教时机不当
地面潮湿 无醒目标识
防护用品使用不到位
宣教被打断 病人询问
缺少宣教资料
没有直观易懂图片
原 因
依从性低
分
工作人员培训不到位
年纪大，文化程度低
析
宣教内容不重视
相关专业知识不足
理解能力差
对自身疾病认识不到位
听力障碍
经验不足
工作忙碌
无家属陪护
意识不强
宣教不仔细
病人
宣教对象未确认
护士
责任心不强，不够耐心
对策拟定
新入院、高风险人员进行评估

降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA摘要：目的：将住院患者跌倒坠床率降低到1‰以内。

针对2015年1月-12月全科发生的8例跌倒坠床事件，从患者自身疾病、年龄、药物、心理、陪护人员责任心、护理人员防范意识及发生时间等因素进行了深入地回顾性分析，提出了防范患者跌倒、坠床事件的可行措施及对策。

关键词：PDCA 坠床跌倒老年患者PDCA循环作为新型管理方法之一，整理过程分为以下四个阶段P：医院成立专项小组，由护理部，后勤管理中心，护理员培训公司等组成，从入院人员评估准确率、患者床单位设施、确保安全环境、陪护人员及家属知识培训等方面着手，降低患者在院期间跌倒坠床率的发生。

D：1、护理部①制定《住院患者跌倒评估表》，细化评估内容②规范防跌倒标识，将床尾卡换成床头卡，患者姓名用一号字体加大加粗，方便识别，防跌倒标识字体加大，颜色为红色，标示明显，贴于床头卡防跌倒标识处，便于确认。

③组织全体护理人员学习防跌倒坠床措施。

④将老年、跌倒坠床高危患者进行集中，安置在一间病房，方便陪护人员生活照顾。

2、后勤管理中心①后勤管理中心更新设施设备，如床单位、床档，更换以前的老旧床，旧床床档拉起后两侧有较大空挡，患者可以从空挡下床，换为新型床，床档四周加档无缝隙，防止患者从床旁自行下床。

②更换原有呼叫设备，原有呼叫设备设在墙上，呼叫不方便，现更换为有延长线的呼叫按钮，方便患者在床边呼叫。

③对清洁员进行组织学习，在对病房、走廊进行湿式打扫后竖立防跌倒标识。

避免地面过于湿滑。

3、陪护公司①陪护公司对陪护人员进行预防患者跌倒坠床进行培训、考核。

②陪护人员将管辖的患者安置在统一房间，生活起居易于照顾，患者下床活动也照顾的到，防止跌倒的发生。

4、护士责任护士指导患者理解并掌握预防跌倒坠床的方法：①指导70岁以上患者有家属留陪，介绍病区环境，指导物品的摆放，常用物品如杯子。

纸、尿壶等放于床边，伸手即可够到的地方。

②介绍床档及呼叫器的使用，休息时将床档拉起，有需要时随时呼叫。

通过对比改进前后的跌倒坠床事件发生率，评估改进方案的有效性。
观察患者及家属的行为改变
观察患者及家属在执行安全措施方面的行为改变，评估改进方案的 实际效果。
评估环境改善情况
评估环境安全设施的改善情况，了解改进方案在改善环境方面的效 果。
05
行Act）
调整改进方案
方案调整
根据PDCA循环的检查结果，对护理方案进行针对性 的调整，以更有效地减少跌倒坠床事件的发生。
如何使用PDCA理减 少跌倒床事件
• PDCA护理概述 • 计划阶段（Plan） • 执行阶段（Do） • 检查阶段（Check） • 行动阶段（Act）
01
PDCA理概述
PDCA循环的定义
PDCA循环是一种科学的管理方法，包括Plan（计划）、Do（执行）、Check（ 检查）和Act（处理）四个阶段，通过不断循环、持续改进来提高管理质量。
监测改进效果
1 2 3
设定监测指标 根据改进目标和计划，设定具体的监测指标，如 跌倒坠床事件发生率、员工安全意识等。
收集数据 通过收集相关数据，对改进效果进行定量分析和 评估。
分析评估结果 对收集到的数据进行分析和评估，了解改进措施 的实施效果，为后续的计划和实施提供依据。
04
Check）
检查改进效果
沟通与协作
加强医护人员之间的沟通 与协作，共同推进改进方 案的实施。
总结经验教训
总结分析
对改进方案的实施过程和结果进行全面总结和 分析，提炼出成功经验和不足之处。
经验分享
将成功经验分享给其他护理团队，促进护理质 量的整体提升。
教训吸取
吸取失败教训，针对不足之处进行改进，不断完善护理方案。
感您 看

5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌ห้องสมุดไป่ตู้
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

02
评估预防措施对降低跌倒坠床事件发生率的效果， 分析措施的有效性。
03
及时发现和纠正预防措施执行中的问题，确保措施 的落地和持续改进。
分析问题
01 分析跌倒坠床事件发生的原因，找出根本问题所 在。
02 收集相关数据和信息，进行深入分析和挖掘，找 出潜在的风险点和改进空间。
03 确定改进的重点和优先级，为制定针对性的改进 措施提供依据。
评估方法
采用数据分析和现场调查相结合的方法，收 集相关信息并进行深入分析。
反馈意见
反馈渠道
建立多渠道的反馈机制，包括电话、邮件、在线平台等，以便及时收集和 处理意见。
反馈处理
对收到的反馈意见进行分类整理，针对不同问题制定相应的改进措施。
反馈跟踪
对改进措施的实施情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
不断优化
制定改进计划
根据改进目标和措施，制定详细的改进计划，包括 责任人、时间安排、实施方案等。
制定监测与评估计划
制定监测与评估计划，定期对改进效果进行评估和 调整。
制定预防措施
制定预防跌倒坠床事件的预防措施，包括加强患者 安全教育、改善环境设施等。
02
D（Do）执行阶段
实施计划
制定跌倒坠床预防
措施
根据患者情况，制定个性化的跌 倒坠床预防措施，包括环境改善 、安全教育、家属配合等。
定期评估患者情况
对患者情况进行定期评估，了解 患者的病情、认知情况、活动能 力等，以便及时调整预防措施。
建立多学科合作机
制
建立多学科合作机制，包括医生 、护士、康复师等，共同参与患 者的管理和预防措施的制定。
监控执行情况
1 2 3
定期检查执行情况

统计患者在接受PDCA护理期间 跌倒坠床的发生率，以评估护 理效果。
安全性指标
评估患者在接受PDCA护理期间 的安全性指标，如是否发生意 外伤害、是否遵循安全规定等 。
健康状况改善
评估患者在接受PDCA护理后的 健康状况改善情况，如疼痛缓 解、功能恢复等。
评价方法
问卷调查
通过问卷调查的方式收集患者对 PDCA护理的评价，包括满意程度、 护理效果等方面。
跌倒史：有多次跌倒记录，主 要在夜间起床时
家庭情况：独居，子女无法长 期陪伴
案例二：护理计划制定与实施
护理目标：减少患者跌倒发生率，提高生活质 量
01
02
护理措施
安全环境评估与改善：增加扶手、防滑地 毯等
03
04
健康宣教：加强患者及家属的防跌倒意识
定期评估与调整护理计划
05
06
护理过程记录：详细记录患者的病情变化 、护理措施及家属反馈
在护理管理中，PDCA循环用于提高 护理质量，确保患者安全。
PDCA循环在护理中的应用
计划阶段
分析跌倒坠床的原因， 制定相应的预防措施和
护理计划。
执行阶段
实施预防措施和护理计 划，确保患者安全。
检查阶段
对预防措施和护理计划 的实施效果进行检查和
评估。
处理阶段
根据检查结果，对预防 措施和护理计划进行调 整和改进，以持续优化
跌倒坠床PDCA护理的 要点和步骤
CONTENTS 目录
• PDCA护理概述 • 跌倒坠床的风险评估 • PDCA护理计划 • PDCA护理实施 • PDCA护理效果评价 • 跌倒坠床PDCA护理案例分享
CHAPTER 01
PDCA护理概述

处。
总结预防措施
总结有效的预防措施，为后续工 作提供参考和借鉴。
制定改进计划
根据分析结果和经验教训，制定 针对性的改进计划，以提高患者
安全水平。
调整计划总结问Biblioteka 制定措施 资源配置持续改进
监测效果
01
调整方案
02
形成长效机制
03
推广经验
总结成果
对改进过程中取得的成果进行全面总结和提炼。
分享经验
将成功经验分享给其他护理团队或医疗机构，促进护理质量的共 同提升。
推广应用
将改进成果在更广泛的范围内进行推广和应用，为更多的患者提 供优质的护理服务。
• P（Plan）计划阶段 • D（Do）执行阶段 • C（Check）检查阶段 • A（Act）处理阶段
确定主 题
主题 目标
现状调查
调查方法
调查内容
了解当前医院跌倒坠床的发生率、原 因及影响等
原因分析
分析方法
分析内容
制定计划
制定方法
根据原因分析结果，制定相应的改进措施和计划
制定内容
包括加强医护人员培训、完善设备设施、加强患者宣教等方面的计划，并明确责 任人、时间节点和预期效果。
监控过程
01
定期评估
02 实时监测
03 夜间巡查
记录数据
记录患者情况
记录预防措施 记录处理过程
数据收集
收集患者基本信息
记录跌倒坠床事件
评估患者风险因素
效果评估
评估预防措施的有效性 监测患者安全指标 收集反馈意见
总结经验教训
分析跌倒坠床事件
对发生的跌倒坠床事件进行深入 分析，找出根本原因和可改进之
实施计划

跌倒坠床核查表
科
室： 内科
日期:2016.7
序号
检查内容
1 有跌倒、坠床的防范预案和报告制度
2 评估及时（入院24h内）
3 评分正确
4 措施落实情况
5 告知和警示标识
6 保持病室地面清洁、干燥
7 使用床档,必要时约束（有约束告知与签字）
8 护士及时巡视，做好交接班
9 消除障碍
10 及时锁上病床、轮椅轮轴
效果 患者固执，不听医护人员劝阻；责任护士及时巡视病房；患者一般情 评价 况好
护士长签名：
内科
11 协助上、下床和入厕
12 护士知晓发生跌倒、坠床处置预案
13 护士知晓发生跌倒、坠床报告程序
存在 问题
22床不慎在床边跌倒致鼻梁及右膝轻度擦伤
原因 分析
1.患者虚弱无力；2.责任护士宣教不到位；3.值班护士巡视不及时.
整改 1.利用晨会进行通报；2.再次强调责任护士应加强宣教，勤巡视；3. 措施 告知患者及家属卧床休息的重要性；4.密切观察患者病情变化。

2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。

一、现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示：2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。

二、原因分析1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。

2、鱼骨图分析3、原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件发生的源头。

三、制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。

3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。

4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。

5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。

四、实施阶段1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。

2、2016年8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。

3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。

4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。

五、检查从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图：六、处理到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。