公卫执业助理医师考试 社会医学 第六节 健康管理

第六节健康管理“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。

”第六节健康管理一、基本概念健康管理的实践最早出现在美国（一）健康管理1.概念健康管理活动最早起源于美国、加拿大等西方国家开展的临床预防性服务，它伴随着一系列健康风险评估技术和方法的开发和运用而逐步发展起来的。

随着现代医学技术和管理信息技术的发展，健康管理从生理、心理、社会等多维角度的为个人和群体的健康保障服务。

狭义的健康管理是指以人们的健康需要为导向，通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素的全面监测、分析、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务，通过制订相应的健康管理计划，协调个人、组织和社会行动，对各种健康危险因素进行系统干预和管理。

健康管理的宗旨是更好地调动和整合个人、集体和社会的健康管理资源和行动，通过有效的计划、组织、协调和控制等管理活动来获取最大的健康效果。

广义的健康管理则是以现代健康观为指导，运用医学、管理学和社会学等技术和管理手段，协调微观、中观、宏观不同层面的健康维护、改善和促进行动，通过对家庭、组织、社区、城市、国家、全球等范围内各种健康管理资源的充分调动、协调和整合行动，实现对影响群体健康的各种危险因素及不良社会条件和环境因素的监测、诊断、分析评价和干预，通过推动健康组织、健康社区、健康城市等不同健康环境支持系统的建设行动，实现在所有环境中促进和改善公众健康的目标。

2.健康危险因素是指能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果发生概率增加的因素，包括环境、生物、社会、经济、心理、行为诸因素。

（二）健康危险因素与疾病关系危险因素对人体健康的影响可分为六个阶段：1.无危险阶段此阶段人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素，预防措施是保持良好的生产生活环境和健康生活方式。

通过健康教育使人们认识危险因素的有害影响，防止可能出现的危险因素。

2.出现危险因素随着年龄增加和环境改变，在人们的生产、生活环境中出现了危险因素，由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并没有产生明显危害，或者对人体危害作用还不易被检出。

如果进行环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素的存在。

3.致病因素出现随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素，对机体产生危害的作用逐渐显现。

这一时期人们处在可能发生疾病的危险阶段，由于机体防御机制的作用使致病因素弱化，疾病尚不足以形成。

如果及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可以阻止疾病的发生。

4.症状出现这一阶段疾病已经形成，症状开始出现，组织器官发生可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可以发现异常的变化。

常用筛检手段在正常人群中及时发现无症状患者是有效的预防策略，通过早期发现患者、早期治疗，及时阻止危险因素的作用，使病程逆转、恢复健康是可能的。

5.体征出现症状和体征可能并行或程度不一地先后出现。

患者自己能够明显感觉机体出现形态或功能障碍，并因症状和体征明显而主动就医。

即使停止危险因素的继续作用，一般也不易改变病程。

采取治疗措施可以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。

6.劳动力丧失是疾病自然发展进程的最后阶段。

由于症状加剧，病程继续发展，丧失生活和劳动能力。

这个阶段的主要措施是康复治疗。

从慢性疾病发生的自然进程来看，在危险因素出现的早期，测定危险因素的严重程度，分析这些因素对健康造成的可能损害，积极开展对危险因素的干预，提倡健康的生活方式对预防慢性病的发生和发展具有重要意义。

（三）危险因素的特点和种类1.特点（1）潜伏期长：在危险因素暴露与疾病发生之间常存在较长的时间间隔，人们一般要经过多次、反复、长期的接触后才会发病，潜伏期因人因地而异，并且受到很多因素的影响。

（2）特异性弱：由于许多危险因素的广泛分布及混杂作用，在一定程度上削弱了危险因素的特异性作用。

特异性弱，使得一种危险因素与多种疾病相联系。

特异性弱也可以表现为多种危险因素引起一种慢性病。

（3）联合作用：随着大量危险因素越来越多地进入了人类的生产生活环境，导致了人类健康危险因素的多重叠加。

单因多果、多因单果、多因多果、因果关系链和因果关系网络模型的提出，提示人们多种危险因素联合作用的大量存在。

（4）广泛存在：危险因素广泛存在于人们日常生活和工作环境之中，各因素紧密伴随、相互交织。

其健康危害作用往往是潜在的、不明显的、渐进的和长期的，这无形中增加了人们对危险因素的发现、识别、分析和评价方面工作的难度。

2.种类（1）环境危险因素：环境是人类社会赖以生存和繁衍的重要条件。

环境包括原生环境、次生环境和社会环境。

环境危险因素可分为自然环境危险因素和社会环境危险因素。

1）自然环境危险因素①生物性危险因素：自然环境中影响健康的生物性危险因素有细菌、病毒、寄生虫、生物毒物等，是传染病、寄生虫病和自然疫源性疾病的直接致病原。

②物理、化学危险因素：自然环境中的物理性因素有噪声、振动、电离辐射等；化学性危险因素有各种生产性毒物、粉尘、农药、交通工具排放的废气等。

2）社会环境危险因素：社会环境是指人类生存及活动范围内的社会物质、精神条件的总和。

社会环境的构成因素：①政治因素，它包括政治制度及政治状况，如政局稳定情况、公民参政状况、法制建设情况、决策透明度、言论自由度、媒介受控度等。

②经济因素，它关系到经济制度和经济状况，如实行市场经济的程度、媒介产业化进程、经济发展速度、物质丰富程度、人民生活状况、广告活动情况等。

③文化因素，它是指教育、科技、文艺、道德、宗教、价值观念、风俗习惯等。

④讯息因素，它包括讯息来源和传输情况，讯息的真实公正程度、讯息爆炸和污染状况等。

一个社会的政治、经济、社会秩序以及社会成员思想情绪的稳定程度构成了社会环境的稳定性。

如果社会发展失衡，社会稳定性被破坏，导致社会矛盾加剧，将直接影响着社会成员的生活质量、幸福感和健康状况。

如贫困导致社会成员教育机会减少，在一定程度上造成他们的发展能力的剥夺，进一步导致社会地位的低下，引起精神上的压抑、社会隔离、就业困难及生存压力。

（2）心理、行为危险因素：心理因素以情绪为中介变量影响人的神经、内分泌和免疫调节平衡，进而导致健康损害和疾病,成为影响健康的重要因素。

心理因素还通过影响人的行为和生活方式而危害健康。

行为危险因素又称自创性危险因素，是由于人类不良的生活行为方式而创造出来的健康危害。

随着疾病谱的改变，与不良行为生活方式密切相关的慢性病越来越成为人类健康的主要威胁。

（3）生物遗传危险因素：随着医学的发展及人们对疾病认识的不断深入，人们发现无论是传染病还是慢性非传染性疾病的发生都与遗传因素和环境因素的共同作用密切相关。

（4）医疗卫生服务中的危险因素：是指医疗卫生服务系统中存在各种不利于保护并增进健康的因素，如医疗行为中开大处方、诱导过度和不必要的医疗消费；医疗程序中院内感染，滥用抗生素和激素；医疗服务中质量低下、误诊漏诊等都是直接危害健康的因素。

广义上讲，医疗资源的不合理布局，初级卫生保健网络的不健全，城乡卫生人力资源配置悬殊、重治疗轻预防的倾向和医疗保健制度不完善等都是可能危害人群健康的因素。

二、评价方法及其应用（一）健康危险因素评价概念健康危险因素评价是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。

它研究人们在环境、生活方式和医疗卫生服务中存在的各种危险因素对疾病发生和发展的影响程度，以及通过改变生产和生活环境，改变不良的行为生活方式，降低危险因素的作用，可能延长寿命的程度。

目的健康危险因素评价的目的是通过个性化健康咨询，促进人们改变不良的行为生活方式，降低危险因素，减少疾病，提高生活质量和改善健康水平。

（二）所需资料1.当地性别、年龄别和疾病分类的发病率（患病率）和死亡率这些资料可以通过死因登记报告、疾病检测等途径获得，也可通过回顾性调查获得。

通常应选择主要疾病、一种疾病而不是一类疾病作为调查对象。

一般是选择当地该年龄组最重要的，并具有确定危险因素的10～15种疾病作为评价对象。

2.个人健康危险因素需要收集有关个人的危险因素，可以分成下列五类：（1）行为生活方式：吸烟、饮酒、体力活动和使用安全带等。

（2）环境因素：经济收入、居住条件、家庭关系、生产环境、心理刺激和工作紧张程度等。

（3）生物遗传因素：年龄、性别、种族、疾病遗传史和身高、体重等。

（4）医疗卫生服务：是否定期体格检查、X线检查、直肠镜检查、乳房检查和阴道涂片检查等。

（5）疾病史：详细了解个人的患病史、症状、体征及相应检查结果。

包括个人疾病史：婚姻与生育状况；初婚年龄、妊娠年龄、生育胎数等；家庭疾病史：家庭中是否有人患冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、乳腺癌、直肠癌、自杀和高血压等。

（三）评价步骤1.收集死亡率资料收集当地性别、年龄组前10～15位死因、疾病别发病率或死亡率资料。

2.收集个人危险因素资料一般用自填式问卷调查法，辅以一般体格检查、实验室检查等手段获得。

3.将危险因素转换成危险分数将危险因素转换成危险分数是评价危险因素的关键步骤，只有通过转换才能对危险因素进行定量分析。

当被评价个体的危险因素相当于某地人群的平均水平时，其危险分数定为1.0。

平均危险分数为1.0时，即个体死于某病的概率相当于当地死亡率的平均水平；危险分数大于1.0时，则个体的疾病死亡概率大于当地的平均死亡率。

危险分数越高，死亡概率越大；反之，如危险分数小于1.0，则个体发生死亡的概率小于当地死亡率的平均水平。

4.计算组合危险分数在多种危险因素并存的情况下，计算组合危险分数可以较好地反映危险因素之间的联合作用。

计算组合危险分数时分两种情况：①与死亡原因有关的危险因素只有一项：其组合危险分数等于该死因的危险分数。

②与死亡原因有关危险因素有多项：要考虑到每一项危险因素的作用。

计算组合危险因素时，将危险分数大于1.0的各项分别减去1.0后的剩余数值作为相加项分别相加，1.0作为相乘项；小于或等于1.0的各危险分数值作为相乘项分别相乘；将相乘项之积和相加项之和相加，就得到该疾病的组合危险分数。

5.计算存在死亡危险存在死亡危险表明在某一种组合危险分数下，因某种疾病死亡的可能危险性。

存在死亡危险=疾病别平均死亡率×该疾病危险分数6.计算评价年龄评价年龄是依据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体所存在的危险因素计算的预期死亡率水平求出的年龄。

具体的计算方法是将各种死亡原因的存在危险分数求和，得出总的死亡危险值。

用合计存在死亡危险值查评价年龄表（如下表），可得出评价年龄值。

7.计算增长年龄增长年龄又称通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。

这是根据已存在的危险因素，按提出可能降低危险因素的措施后预计的死亡水平而求出的评价年龄。