急性心包填塞-卢耀洪

介入术中心包填塞冠状动脉穿孔病例分析病例资料患者，男，43岁，因“突发胸痛6h”由外院转入。

其于当地医院诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

并于发病后4h 在当地医院行冠状动脉造影，术中示左前降支自近段第一对角支发出以远完全闭塞，第一对角支开口60%以上狭窄，左回旋支近段60%以上狭窄，前向血流TIMI2级, 右冠状动脉广泛弥漫性病变，于左前降支开通后先后置入2.5mmX 18.0mm 2.5mm< 29.0mm Firbird 支架2枚。

但在介入手术中患者自诉胸痛及心前区憋闷感较前明显加重，持续心电监测示血压进行性下降，最低时仅75/43mmH，g 高度怀疑因冠状动脉破裂引发，但此时并未见明显造影剂外泄征象（图1）。

予去甲肾上腺素0.45卩g? kg-1 ? min-1血压维持，并于其胸壁左乳头下第五肋间尝试利多卡因局部麻醉，使用sliding 法穿刺植入单矛引流软管1 根，经约10min 开放引流条件下，其引流物仅150ml鲜血。

此时其血压仍需要较大剂量去甲肾上腺素维持，生命体征仍不稳定，患者自诉症状未改善，且觉穿刺位点处疼痛剧烈。

遂于术中经左侧股动脉植入主动脉内球囊反搏IABP），经1:1 反博后循环仍未见好转，持续监测血压仍呈下降趋势。

因当地无继续治疗条件长途转入我科，携入悬浮少白红细胞4个单位。

图1术前外院造影a:显示为前降支完全阻塞；b:显示为经开通后支架植入；C：完全开通后造影确认无造影剂外渗。

入院后听诊心音低钝、遥远。

完善床边心脏超声心动图提示：左室前壁心肌活动明显减弱，但心肌异常增厚，见一漂浮管似位于心脏表面, 前端与心脏浅表关系紧密，估测此时左室射血分数(EF)约46%床边心电图提示窦性心律，多导联ST 段抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

该患者入院后收住CICU但体征仍不稳定，呈休克貌，床边原有去甲肾上腺素用量渐增大，最高约0.9卩g? kg-1? min-1,血压仍难以维持，最低81/43mmH9此时经原发症状初始已有6h。

5例心脏介入术后并发急性心包填塞的急救与护理
潘立群;王蓉
【期刊名称】《当代护士（学术版）》
【年(卷),期】2008(000)003
【摘要】经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉内支架术在临床上已成为心血管疾病的一种有效的治疗方法，具有手术简便，创伤小，效果可靠的优点。

但由于部分患者存在潜在的危险因素及抗凝治疗和操作者等原因，也会出现一些常见的或严重的急性并发症，给患者造成痛苦或死亡。

急性心包填塞是冠脉介入治疗的急性严重并发症，多见于导引钢丝穿透血管壁或由于球囊选择过大，导致管壁撕裂穿孔所致。

及早判断心包填塞是决定预后的主要因素，及时心包穿刺引流，快速输液，输血等是抢救成功的关键。

2004年6月～2006年6月，本院行心脏介入术的患者1540例，5例出现急性心脏填塞，1例死亡，其他均抢救成功。

现将抢救与护理体会报道如下。

【总页数】1页(P68-68)
【作者】潘立群;王蓉
【作者单位】南京医科大学附属南京第一医院,江苏,南京,210006;南京医科大学附属南京第一医院,江苏,南京,210006
【正文语种】中文
【中图分类】R472·2
【相关文献】
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急性心包填塞的应急预案急性心包填塞是一种极其危急的心血管急症，若不能及时诊断和处理，往往会导致患者迅速死亡。

为了有效应对这种紧急情况，保障患者生命安全，特制定以下应急预案。

一、定义与病因急性心包填塞是指心包腔内液体急剧积聚，导致心包内压力迅速升高，限制了心脏的舒张和收缩功能，从而引起一系列严重的循环障碍症状。

其常见病因包括心脏外伤、心肌梗死导致的心包穿孔、主动脉夹层破裂、肿瘤转移、医源性操作损伤（如心脏介入手术）等。

二、临床表现1、症状突发的呼吸困难，常呈端坐呼吸，呼吸浅快。

胸痛，可位于心前区或胸骨后，呈锐痛或闷痛。

面色苍白、烦躁不安、大汗淋漓。

意识模糊或昏迷。

2、体征心动过速，心率常超过 100 次/分。

血压下降，甚至出现休克表现，如四肢湿冷、脉搏细弱。

颈静脉怒张，静脉压显著升高。

心音遥远、微弱，可伴有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）。

三、诊断要点1、临床症状和体征的综合判断。

2、超声心动图检查：是诊断急性心包填塞的首选方法，可明确心包积液的量和性质，以及心脏受压的程度。

3、 X 线检查：可能显示心影增大。

4、心电图：可能出现低电压、电交替等异常表现。

四、应急处理流程1、立即通知医生护士在发现患者出现急性心包填塞的症状和体征后，应立即呼叫医生前来抢救。

2、紧急评估医生到达后，迅速对患者进行评估，包括生命体征（心率、血压、呼吸、体温）、意识状态、面色、皮肤温度等。

3、建立静脉通道选择粗直的静脉，迅速建立两条以上的静脉通道，以便快速补液和用药。

4、快速补液立即快速输注生理盐水或平衡盐溶液，以补充血容量，纠正休克。

5、氧气吸入给予患者高流量氧气吸入，改善缺氧状况。

6、心电监护持续监测患者的心电变化，密切观察心率、心律、血压等指标。

7、准备穿刺物品同时，护士应准备好心包穿刺的用物，如穿刺针、注射器、无菌手套、消毒用品等。

8、协助医生进行心包穿刺医生在超声引导下进行心包穿刺，抽取心包积液，以减轻心包内压力。

-274-浙江创伤外科2021年4月第26卷第2期J J T raumatic,April2021,V iL26,N o.2•诊治分析+基层医院外伤性急性心填塞的救治体会（11例）吴斌吴金荣吴小昌【摘要】目的总结外伤性急性心包填塞临床表现和处理措施’方法对11例外伤性急性心包填塞患者的临床资料进行回顾性分析，总结分析基层医院外伤性急性心包填塞外伤原因、临床表现、诊断、处理方法及手术治疗’结果11例患者经抢救治疗,10例成功治愈" 1例因伴有重度脑外伤，经抢救无效死亡。

结论外伤性急性心包填塞患者往往病情凶急，，部分病情复杂，容易错过抢救机会后有较高死亡率。

入院时必须采取紧急、果断、正确有效的治疗措施,术前争分夺秒、积极抢救、及时手术，并根据术中情况个性化治疗，有较高的成功机会'【关键词】急性心包填塞;外伤;手术【中图分类号】R542.1【文献标识码】A doi：10.3969/j.iss n.1009-7147.2021.02.037外伤性急性心包填塞属于严重的心胸外伤，主要由于外伤导致心脏或者胸腔内大血管引起，根据心前区外伤史，明显的心包填塞体征和严重的休克表现，可迅速的作出判断叫回顾性本院湖州市南，区人民医院2000年7月至2020年7月共救治11例外伤性急性心包填塞，其中死亡1例,10成功救治，再次手术1例，分析患者的，外伤性急性心包填塞的诊断和治疗01资料与方法1.1一般资料：2000年7月至2020年7月20年间本院共诊治急性心包填塞11例，其中其中7例为左侧胸前区刀刺伤,4例为车祸外伤所致，同时伴有颅脑外伤和胸腹联合伤，男9例，女2例；年龄1；〜62岁'受伤到入院时间为15<40分钟'11例病人均休克,10例病人从急,1例重脑外伤0122现断：11例为急性心胸外伤,7例左侧胸前区刀刺伤患者中左前胸锁骨中线为4例，伤口长3<4c叫左第四肋间胸骨旁刀刺伤3例，伤5<6cm，车祸导致急性心包填塞4例°受伤到入院时间为15<40分钟'11例病人出现明显的,体征心,急导致严重血，如颈静脉怒张，作者单位：313000湖州，浙江省湖州南潯区人民医院（吴斌，吴金荣）；浙江省湖州市中心医院（吴小昌）静脉压升高、血压下降、脉搏细快等贝克征,出现（休克迅速，参照Markiewicz诊断标准卩7,11例主要断为外伤性“急性心包填塞”'1.3手术及方法：11例患者进行抗休克治,急'面罩吸氧或行气管内插管'及时补充血容量，提高中心静脉压，增加静脉回流,3例心包穿刺,以解除心包内压力，改善血流动力学，做好紧急开胸的一切准备°本组者均通过自体血回输，收集胸腔及心脏的出血,经洗涤、分离、浓缩后均行自体血回输,回输血量在1000〜3000ml左右'1例合并重度颅脑外伤,循环衰竭死亡°沿着心包裂口打开心包后，迅速清除心包内积血及血凝块，先解除心包压力°本组11例病例中右心房破裂3例，破裂口1.0c叫心包积血300〜350ml,左心室破裂4例,伤口 1.0〜1.5cm,心包积血450〜500ml,心包膜及心肌挫伤3例,心包积血200ml,手术方式行心房修补3例，心室修补4例，心包探查3例，全部行胸腔闭式引流术°2结果10例均痊愈出院,1例死于合并严重颅脑外伤°1例手术后再次出现急性心包填塞行再次手术°3讨论外伤性急性心包填塞是心脏外伤中导致患者死亡的最常见的类型，多为刀刺伤穿透胸壁及心脏所致，其次为外伤暴力撞击前胸引起心肌心包膜挫裂伤【2]°急性心包填塞因影响循环所致均可引起休克，其中心室破裂最为严重，出血较多,心包膜压力巨大,可迅速引起死亡,心房破裂和心肌心包膜挫伤血液的压力较小，存在一定的抢救时间'急性心包填塞首先要尽早明确诊断，典型表现为Beck三联征卩7,血压下降（差减小）,严重可测不血压，，心音遥远,因病情较重,不适合过多的检查，床边心脏超声检查及床边心电图为首选的辅助检查，如时间允许可行胸部CT检°抢救的在于尽早的解除心腔的力,外伤性急性心填塞经确,开胸,切开心,解力,抢救生命叫由于外伤性心脏损伤多为心脏前壁，手术切口可选择左前胸第4〜5肋间切口，因该切口进胸快，同时可以处理胸腔伤,胸腔后清除胸腔积血，暴露心脏，沿着心包裂口打开心包后,迅速清除心血血凝块,先解除心包压力，如出血凶猛，先用左食指探查破裂口，同时轻压破裂口，右手立即用大圆针间断缝合1针，先出血，充分暴露后再用垫片行祿式缝合修补破裂口，对于较大的心室破裂口可采用“三明治缝合”（cooley术式）637，若手指按压不能控制出血，可采用导尿管深入破裂口内，理盐水或者空气,过破裂再°再性心填塞,多在心脏7后,因本院1例再次的者,因心膜开浙江创伤外科2021年4月第26卷第2期J J T raumatic,April2021,V iL26,N o.2.r;.•诊治分析*比较不同手术拔除下颌低位阻生智齿的疗效单杰波茅天赋陆英【摘要】目的比较超声骨刀法与锤凿劈冠法拔除下颌低位阻生智齿的疗效&方法选取2018年9月至2020年7月本院收治150例下颌低位阻生智齿作为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组75例。

心房螺旋电极穿孔导致急性心包填塞一例一位74岁的老人因病态窦房结综合征表现为症状性心动过缓，植入一个美敦力双腔起搏器：心房螺旋电极（型号5076-52），心室电极（型号5076-58）。

心房电极螺旋固定在心房前壁上，心室电极旋转十转后固定在室间隔上，起搏感知和频率参数均正常，术后X线证实起搏电极位置在位(图1A, B)。

10V的临时刺激输出并没有表现其余心脏部位反应。

植入后不久，患者诉不确切的胸部不适感，血压为140/80mmHg；两个小时后患者诉胸痛，在深吸气时更明显，但是血压平稳，经胸心脏彩超显示为轻到中度的心包积液，无填塞表现。

植入四小时后，患者出现低血压，再次心脏彩超显示有大量的心包积液并有心包填塞的现象(图1C).。

立即将患者转至具备胸部手术能力的医院，由于严重的休克，到达后未行心包穿刺直接予以开胸手术，可见心包大量不凝血流出，在心房前壁螺旋电极植入处有1mm的裂口并有活动性出血，可见起搏器电极突出。

由于存在活动性的出血，将心房电极移除，缝合裂口。

并没有立即植入新电极。

患者平稳恢复，接下的三个月并没有不适症状。

讨论起搏器植入后心脏穿孔导致的心包填塞是其最严重和威胁生命的并发症。

如果起搏器植入三十天后出现迟发性心包填塞，专家建议采取保守方法进行心包引流。

急性心包填塞应当立即采取心包穿刺和电极移位。

一些比较罕见的以迅速的临床表现变化和血流动力学改变为其特征的患者，紧急的外科手术方式抽取液体，电极移位是其比较合理的治疗方案。

不像心室穿孔，导线的末端过度旋拧造成嵌入心肌的机械损伤与心肌穿孔有直接的关系。

该病人通过荧光屏判断的旋转次数不至于造成过度旋拧。

可能通过远侧的植入导丝引起一个额外压力使螺旋电极突破心房壁。

主动固定心房电极有其优缺点：它允许电极布局有更多的选择，但是应当知道其并发症；例如，心肌炎，和心脏穿孔。

心室穿孔电极回缩后很快封闭，心房穿孔则不同，因为心房壁很薄，需要开放性的引流，闭式引流很难取得成功(<25%)。

急性心包填塞处理预案
1、一旦确定诊断立即处理，遵医嘱迅速静脉注入抢救药物：阿
托品、多巴胺维持正常心率、血压，同时补充液体。

2、高流量吸氧（6-8）L。

3、立即心包穿刺：为台上提供6F动脉鞘，猪尾导管或中心静
脉引流管，穿刺针及50ml注射器。

4、配合X线透视指引，对比剂指示下进行剑突下心包穿刺迅
速可靠，成功后记录引流量。

5、抽血验血型，备血。

6、备好临时起搏器和起搏电极，必要时用。

7、若冠脉穿孔封堵处理时，准备相应球囊递与台上，采用灌注
或普通球囊延时加压封闭损伤处，使其局部形成血拴，可防止更严重的填塞。

8、准备鱼精蛋白，必要时冠脉内使用10-30mg。

同时观察凝血
时间。

9、准备带膜支架冠脉血管局部封堵，一般适合冠脉血管直径
大，弯曲小，无大分支处。

10、及时与心脏外科联系，经紧急处理后观察，如继续出血，血
压降低难以维持正常水平、症状恶化时，立即协助转入外科手术。

11、经过以上措施症状缓解，血压稳定后转入CCU继续治疗、
监护至拔出引流管。